Hepatitt B
Indikasjoner
1. Mistanke om akutt eller kronisk hepatitt.
2. Oppfølging av pasienter med påvist akutt eller kronisk hepatitt B.
3. Oppfølging av kroniske bærere av hepatitt B-virus.
4. Oppfølging av pasienter som behandles for kronisk hepatitt B-infeksjon.
5. Risikoadferd som sprøytemisbruk og ubeskyttet sex med tilfeldig partner.
6. Uhell med risiko for smitte fra blod (blodsøl, stikk, kutt).
7. Smitteoppsporing.
8. Utredning av tidligere blodtransfunderte pasienter.
9. Utredning av pasienter fra land hvor hepatitt B er vanlig (Sør-øst Asia, Sør-Amerika, Midtøsten, Øst-Europa og tropisk Afrika).
10. Screening av gravide som tilhører en risikogruppe for å være smittet. Testing gjøres tidlig i svangerskapet for å kunne forberede eventuelle tiltak.
11. Pasienter som vurderes for immunsuppressiv eller immunmodulerende behandling.
12. Kontroll av blødere og sprøytenarkomane.
13. Kontroll etter hepatitt B-vaksinering (1-3 måneder etter fullvaksinasjon).
Valg av analyser
Det er viktig å angi klinisk problemstilling for at relevante analyser skal bli utført.
Analyse | Analysenr. | Betydning |
|---|---|---|
S-HBsAg - Hepatitt B surface (overflate) antigen | 701 | Ved positiv test er det en pågående infeksjon med HBV (akutt, kronisk eller bærerskap) og personen er smitteførende. Nylig (<5 dager) gjennomført hepatitt B-vaksinasjon kan også gi positiv test, men er da alltid anti-HBc negativ. |
S-HBsAg nøytralisasjon | 724 | Bekreftelsesanalyse ved positiv HBsAg-test. Positivt resultat bekrefter HBsAg resultatet. Negativt resultat indikerer uspesifikk reaksjon i primærtesten. |
S-Anti-HBc total (IgM+IgG) - Antistoff mot hepatitt B core (kjerne) antigen | 700 | Ved positiv test er det en pågående infeksjon med HBV (akutt, kronisk eller bærerskap) eller en tidligere gjennomgått HBV-infeksjon. |
S-Anti-HBs - Antistoff mot hepatitt B surface (overflate) antigen | 705 | Ved positiv test er personen immun mot HBV-infeksjon, enten som følge av tidligere gjennomgått infeksjon eller vaksinasjon. Er ikke smitteførende. Behandling med immunglobulin gir positiv test. |
S-HBeAg - Hepatitt B e-antigen (e-antigen er et protein som produseres og frigjøres til blodet av aktivt replikerende hepatitt B virus) | 704 | Positiv test indikerer et høyt nivå av virusreplikasjon og stor smittefare. |
S-Anti-HBe - Hepatitt B e-antistoff | S01 | Positiv test indikerer lavt virusnivå. Konversjon til HBeAg negativ og anti-HBe positiv ved akutt hepatitt B er en indikasjon på avklaring av infeksjon og redusert grad av infektivitet. |
HBV-DNA - Hepatitt B deoxyribonukleinsyre Denne analysen utføres ikke hos Fürst | Er ikke en infeksjonsimmunologisk markør, men brukes ofte sammen med infeksjonsimmunologiske analyser. Er en markør for virusreplikasjon (virusmengde) og smittsomhet. Kvantitative målinger brukes til å monitorere behandlingseffekt hos pasienter med kronisk hepatitt B. |
Tolkning
Tolkningen baseres vanligvis på resultatet av flere hepatitt B-analyser:
HBsAg | HBeAg | Anti-HBc | Anti-HBe | Anti-HBs | HBV-DNA | Tolkning |
|---|---|---|---|---|---|---|
Neg | Neg | Ikke infisert. | ||||
Neg | Neg | Neg | Ikke tidligere infisert. Ikke beskyttet mot HBV-infeksjon. | |||
Neg | Neg | Pos | Immun etter vaksinering. | |||
Neg | Pos | Pos | Tidligere gjennomgått infeksjon. | |||
Neg | Neg | Pos | Neg/Pos | Neg | Meget lav | Anti-HBc alene. Se eget avsnitt. |
Neg | Neg | Pos | Neg/Pos | Neg/Pos | Meget lav | Okkult hepatitt B |
Pos | Neg | Hepatitt B i meget tidlig fase, eller nylig hepatitt B-vaksinasjon. | ||||
Pos | Neg | Pos | Pos | Neg | Lav/Høy | Kronisk infeksjon. Smitteførende. |
Pos | Pos | Pos | Neg | Neg | Høy | Akutt eller kronisk infeksjon. Høy grad av smittefare. |
Når anti-HBc-svaret ikke er entydig i forhold til svaret på de andre hepatitt B-markørene, utføres anti-HBc alternativ test.
Akutt hepatitt B
Akutt hepatitt B gir meget høy ALAT. Dersom ALAT ikke er rekvirert, etterrekvireres denne analysen ved analysesvar og klinikk/analysehistorikk forenlig med akutt hepatitt B.
Kronisk hepatitt B
En kronisk infeksjon med hepatitt B-virus kan føre til cirrhose og leverkreft. Ved første gangs positiv HBsAg-resultat anbefales det kontrollprøve for å utelukke prøveforbytning. De som er HBsAg-positive i mer enn 6 måneder regnes som kronisk infiserte. Noen blir friske bærere uten leverpåvirkning, mens andre utvikler kronisk aktiv hepatitt. Kroniske bærere bør derfor følges regelmessig. Samtidig infeksjon med hiv, hepatitt C-virus eller hepatitt D-virus kan gi et mer aggressivt sykdomsforløp og har innvirkning på oppfølging/behandling. Det er derfor anbefalt å undersøke om dette foreligger.
Alle kronisk HBsAg-positive pasienter anbefales henvist til infeksjonsmedisiner for vurdering.
Gravide som er HBsAg-positive eller anti-HBc alene positive
Svaret skal påføres "Helsekort for gravide", og resultatet skal foreligge senest i 2. trimester. Uten profylakse til HBsAg-positive mødre er risikoen for smitte av barnet stor, opptil 90 %. Det anbefales kontroll av virusnivået (kvantitativ HBV-DNA) i mors blod i 2. trimester. Ved høyt virusnivå kan antiviral behandling av mor i 3. trimester være indisert. Målet ved behandlingen er å redusere virusmengden i mors blod og derved risikoen for å smitte barnet. Dette gjøres i samråd med infeksjonsmedisiner/pediater. Fødeavdelingen gir hepatitt B profylakse til barnet umiddelbart etter fødselen (hepatitt B vaksine og hepatitt B immunglobulin). Reaktivering av infeksjonen i forløpet av graviditeten hos anti-HBc alene positive forekommer sjelden. Det er anbefalt å gi profylakse til barn av anti-HBc alene positive mødre, selv om risikoen for smitte er liten.
Anti-HBc-alene-positive og okkult hepatitt B
Tidligere antok man at pasienter med et serologisk mønster tilsvarende tidligere gjennomgått infeksjon var fri for virus, men det har vist seg at virusets DNA ofte kan påvises i levercellene selv om HBsAg og virus (DNA) ikke lar seg påvise i blodet.
Det er ikke uvanlig at anti-HBc påvises uten anti-HBs, også kalt «core-alene». Studier har vist at opptil 8 % av de anti-HBc-alene-positive har lave viruskonsentrasjoner i blod og i større grad påvisbart virus i levervev. Hepatitt B-virusinfeksjon med meget lav viruskonsentrasjon i blod, men uten påvisbar HBsAg med eller uten påvisbart anti-HBs kalles okkult (eller kryptisk) infeksjon. Den lave viruskonsentrasjonen indikerer lav smittsomhet. Okkult infeksjon forekommer hovedsakelig hos pasienter som er anti-HBc-alene-positive (HBsAg og anti-HBs negative, men anti-HBc positive). Den kliniske betydningen er uklar. HBV-DNA-undersøkelse i blod kan ikke brukes til å avkrefte okkult infeksjon fordi virusmengden kan variere over tid. Negativ HBV-DNA betyr derfor ikke nødvendigvis at okkult infeksjon ikke foreligger. Mye tyder på at viruset hos langt flere enn det en antok tidligere hos anti-HBc-alene positive, ligger latent under god immunologisk kontroll og kan vekkes til live under immunsuppresjon.
Anti-HBc alene kan skyldes:
1. Nylig gjennomgått akutt hepatitt B. Det er for tidlig til å påvise anti-HBs
2. Tidligere gjennomgått hepatitt B med utvikling av immunitet, men ikke påvisbar mengde anti-HBs. Det er vanlig at anti-HBs-nivået synker over tid.
3. Falsk positiv anti-HBc
4. Okkult hepatitt B: Kronisk hepatitt B med ikke påvisbar mengde HBsAg. Lav smittefare.
Utredning og overvåking av okkult infeksjon bør utføres hos beinmargs- og organmottakere med tidligere hepatitt B-infeksjon, hos «core-alene»-pasienter med forhøyet ALAT, hos hemodialysepasienter, ved koinfeksjon med hiv og hepatitt C-virus samt ved fare for reaktivering.
Det er ikke holdepunkter for at personer med okkult HBV-infeksjon er smitteførende ved seksuell- eller blodkontakt. Virusundersøkelse av anti-HBc alene positive svangre i siste trimester er aktuelt med tanke på tiltak ved fødselen. Transfundert blod fra anti-HBc alene positive blodgivere kan være smitteførende. Personer tilhørende denne gruppen er derfor utelukket som blodgivere.
Anti-HBc alene og immunsuppresjon
Ved immunsuppresjon, for eksempel i forbindelse med organtransplantasjon, kan virus reaktiveres. Det anbefales derfor å forsøke vaksinasjon før immunsuppresjonen starter. Dersom pasienten ikke responderer med et brukbart anti-HBs-nivå, skal pasienten alltid settes på spesifikk antiviral behandling profylaktisk. I akuttsituasjoner hvor immunsuppresjon er aktuell uten at det er tid til vaksinasjon, skal denne type pasienter ha spesifikk antiviral behandling profylaktisk straks.
Mutasjoner i HBsAg
Hepatitt B-vaksine er basert på virusets overflateantigen (HBsAg) og gir vanligvis livsvarig beskyttelse mot sykdom etter fullvaksinering. Smitte på tross av fullvaksinering kan skyldes dårlig beskyttelse etter vaksineringen eller at personen er smittet med en mutant som ikke er dekket av vaksinen. Ved samtidig påvisning av HBsAg og anti-HBs i gjentatte prøver kan man mistenke en slik mutasjon.
Mutasjoner i overflateantigenet kan også påvirke HBsAg-testens sensitivitet.
Reaktivering
Reaktivering ses vanligst ved HBeAg-negativ kronisk hepatitt, men kan også forekomme hos personer med tidligere gjennomgått infeksjon eller okkult infeksjon. Hos sistnevnte gruppe utløses reaktiveringen av endringer i immunfunksjonen i forbindelse med kjemoterapi eller immunmodulerende behandling (ved kreftsykdommer, autoimmune sykdommer, organtransplantasjon, beinmargstransplantasjon), koinfeksjon med hiv eller plutselig seponering av antivirale midler. Fordi reaktivering er en potensielt alvorlig tilstand som kan føre til fulminant hepatitt, bør alle pasienter som vurderes for immunsuppressiv eller immunmodulerende behandling testes for hepatitt B-virusmarkører.
Precore mutanter
HBeAg er en markør for aktiv virusreplikasjon med høy viruskonsentrasjon i blod. Men fulminant hepatitt forekommer hos personer som er negative på HBeAg. I forløpet av en kronisk hepatitt B kan det oppstå en punktmutasjon i precore regionen i hepatitt B-virus DNA. Mutasjonen hindrer dannelsen av HBeAg.
Koinfeksjon
Koinfeksjon med hiv, hepatitt C-virus eller hepatitt D-virus kan gi et mer aggressivt sykdomsforløp. Koinfeksjon er ikke uvanlig, ettersom hepatitt B-virus har felles smittevei med hiv, hepatitt C-virus og hepatitt D-virus. Det er viktig å undersøke for koinfeksjon fordi det har innvirkning på oppfølging og behandling. Koinfeksjon kan også påvirke de virologiske markørene.
Antiviral behandling
Hvorvidt det er Indikasjon for antiviral behandling besluttes blant annet ut i fra sykdomsstadium, leverstatus og virusmengde. Effekten av behandling overvåkes med viruskvantitering ved oppstart og deretter regelmessig for å se om virusmengden avtar. Studier indikerer at genotype kan ha betydning for sykdomsforløp og behandlingsrespons.
Hepatitt B-vaksinering
Det bør vurderes å vaksinere nære kontakter til smitteførende pasienter. Dette gjelder også potensielt smitteførende anti-HBc alene positive pasienter.
Anti-HBs etter fullvaksinasjon:
<10 U/L | Ikke beskyttet, revaksinasjon anbefales. |
≥10 U/L | Livslang beskyttelse mot HBV-infeksjon. |
Det finnes HBV-vaksiner med forskjellig formulering og adjuvantia som kan ha ulik evne til å indusere antistoff-respons. Ved manglende antistoffrespons kan det derfor vurderes om det skal brukes en annen vaksine til boosterdose.
Anti-HBs hos naturlig smittet
Anti-HBs ≥ 10 U/L hos en som er anti-HBc positiv bekrefter opparbeidet immunitet, og ved normalt immunforsvar er personen ikke smitteførende.
Melding
HBsAg positivitet skal meldes nominativt til Meldesystem for infeksjonssykdommer (MSIS), Nasjonalt Folkehelseinstitutt (FHI), Postboks 4404 Nydalen, 0403 Oslo.
Meldeskjema kan hentes på FHI’s hjemmeside.