Hopp direkte til innhold

Hopp direkte til Søk

B-Vitaminer, MMA og Homocystein

Bakgrunn

B-vitaminer er en gruppe av åtte forskjellige, vannløslige vitaminer som er forløpere til koenzymer og som bidrar til viktige funksjoner i cellenes metabolisme. Bortsett fra vitamin B12 og folat, er mangel på de andre B-vitaminene meget sjelden i Norden. Vitamin B-rike matvarer er fisk, storfekjøtt, nyrer, lever, egg, melk, ost, gjær, grove kornprodukter, nøtter, noen fruktsorter og grønnsaker.

Fürst Medisinsk Laboratorium har analyser for måling av vitamin B12 og folat i serum samt for surrogatmarkørene metylmalonsyre (MMA) i serum og homocystein (Hcy) i plasma.

Oversikt over B-vitaminer og symptomer ved mangeltilstander

B-Vitamin Betegnelse Symptomer ved mangeltilstand
B1 Tiamin Beriberi-sykdom med nevrologiske og kardiovaskulære symptomer som apati, polynevropati, parestesier, appetittmangel, kardiomyopati, hjerteinsuffisiens. Wernicke-encefalopati. Korsakov-syndrom.
B2 Riboflavin Ragader i munnvikene, glossitt, seborroisk dermatitt, faryngitt, hyperemi, ødemer i farynx og munnslimhinne.
B3 Niacin Dermatitt, diaré, demens og død (pellagra).
B5 Pantotensyre Sjeldent akne og parestesier.
B6 Pyridoksin

Mikrocytær anemi, depresjon, dermatitt, hypertensjon, vannretensjon.

Økt homocystein.

B7 Biotin Vekstproblemer og nevrologiske symptomer hos barn. Ingen typiske symptomer hos voksne.
B9 Folat

Makrocytær anemi. Nevralrørsdefekt hos barn fra mødre med folatmangel.

Økt homocystein.

B12 Kobalamin

Makrocytær anemi, perifer nevropati, hukommelsesproblemer, kognitiv svikt. 

Økt homocystein og metylmalonsyre.

Vitamin B12

Vitamin B12 er en gruppe forbindelser som inneholder kobolt og som også kalles kobalaminer. Ulike kobalaminer virker som koenzymer i forskjellige reaksjoner, for eksempel omdanning av homocystein til metionin og av metylmalonat til suksinat. Ved kobalaminmangel øker derfor både P-homocystein og S-MMA. Kun noen få bakteriearter kan produsere kobalamin, og mennesker får nødvendig kobalamintilskudd via animalsk mat, for eksempel fisk, kjøtt, egg og melk. Frukt og grønnsaker inneholder ikke vitamin B12, og vegetarianere og da særlig veganere er derfor utsatt for vitamin B12-mangel.

Vitamin B12 frigjøres fra maten i magesekken vha. magesyren og bindes til intrinsik faktor, et protein som produseres i magesekken. Komplekset mellom intrinsik faktor og vitamin B12 absorberes i distale ileum. Mangel på intrinsik faktor, for eksempel ved autoimmun gastritt, fører til pernisiøs anemi. Nedsatt produksjon av magesyre eller bakteriell overvekst i tynntarmen kan også gi vitamin B12-mangel, særlig hos eldre. Kroppens vitamin B12-depot utgjør ca. 4 mg (ca. 3 μmol) kobalaminer som kan dekke behovet (ca. 3 μg/døgn) for flere år, selv ved stanset inntak. En del av kroppens B12-lagre skilles daglig ut i gallen for å tas opp på nytt i ileum gjennom det såkalte enterohepatiske kretsløpet. Ved malabsorpsjon, for eksempel ved cøliaki eller inflammatorisk tarmsykdom og dårlig opptak i ileum, kan en derfor se B12-tap via feces og at B12-lagrene tømmes rask.

Lettere vitamin B12-mangel kan gi forskjellige nevrologiske og psykiske symptomer. Ved mer uttalt B12-mangel tilkommer en ofte alvorlig makrocytær anemi.

For analysering av Vitamin B12, se S-Vitamin B12.

Utredning av vitamin B12-mangel

Ved vitamin B12-mangel er S-vitamin B12 lav, og P-Hcy og S-MMA økt.

S-vitamin B12 <150 pmol/L er forenlig med vitamin B12-mangel, og substitusjon av vitamin B12 (oftest i form av injeksjoner) er da indisert.

Ved S-vitamin B12 > 250 pmol/L er vitamin B12-mangel lite sannsynlig.

S-vitamin B12-verdier mellom 150 og 250 pmol/L ligger i en gråsone, og da er måling av S-MMA og P-homocystein indisert. Er S-MMA i slike tilfeller normal, er vitamin B12-mangel usannsynlig og behandling ikke indisert. Betydelig økning av S-MMA (S-MMA > ca. 0,7 mmol/L) derimot taler for vitamin B12-mangel, og B12-subsitusjon er indisert. Er S-MMA lett økt, kan vitamin B12-mangel ikke utelukkes og kontroll av både S-vitamin B12 og S-MMA etter ca 6-12 måneder anbefales.

Ved behandling av vitamin B12-mangel normaliseres eller faller S-MMA og P-Hcy med > 30-50% etter ca 3 måneder.

Østrogenpåvirkning (p-pille, graviditet) fører til redusert mengde binde-/ transportprotein for vitamin B12. Analyseresultatet for vitamin B12 kan da bli unormalt lavt, uten at det foreligger reell (fysiologisk) mangel. I et slikt tilfelle vil MMA være normal.

Behandling av vitamin B12-mangel

B12-mangel behandles med tilskudd av vitamin B12. Dersom B12-mangelen kun skyldes lavt innhold av vitamin B12 i kosten, vil vitamin B12 i tablettform tas opp godt og gi god effekt.

Ved malabsorpsjon er opptaket ofte dårlig og B12-injeksjoner påkrevd. Typisk ses ved malabsorpsjon lave nivåer av flere vitaminer og sporstoffer som folat, jern, vitamin D, sink og kobber. B12-behandlingen bør pågå til malabsorpsjonen er behandlet.

Når B12-mangel skyldes mangel på intrinsik faktor sekundært til autoimmun gastritt, er ofte kun absorpsjonen av B12 nedsatt. Typiske funn er derfor lav B12 sammen med normale nivåer av andre vitaminer og sporstoffer, ofte sammen med en sykehistorie med andre autoimmune sykdommer som thyreoiditt og påvisbare autoantistoffer mot parietalslimhinne. Ved mangel på intrinsik faktor har B12-tabletter lite effekt, og det anbefales B12-injeksjoner som oftest skal gis i resterende livsløp.

Folat

Folsyre er forløperen til beslektete stoffer som kalles folater, og tilgang til kobalamin (Vitamin B12) er en forutsetning for en normal funksjon av folat.

Daglig behov for voksne angis til 400 μg, for gravide 600 μg og for barn – avhengig av alder – mellom 150 og 300 μg. Behovet dekkes vanligvis av normalt sammensatt kost. Kroppens totale folatdepot er på ca 5 mg og tømmes i løpet av 3-4 måneder ved betydelig nedsatt tilførsel.

Folat bidrar til viktige fysiologiske prosesser, bl.a. syntese av nukleinsyrer og omdanning av aminosyrer. Folatbehovet øker derfor ved tilstander med økt celleproliferasjon, for eksempel hemolytisk anemi, psoriasis, revmatoid artritt, andre kronisk inflammatoriske tilstander og noen former for leukemi. Nedsatt opptak av folat ved malnutrisjon eller malabsorbsjon (for eksempel cøliaki, inflammatorisk tarmsykdom med mer) er andre årsaker til folatmangel. Noen medikamenter (for eksempel fenytoin, barbiturater, metotrexat, trimetoprim og sulfasalazin) kan også gi folatmangel. Funksjonell folatmangel forekommer hos personer (ca 8% av befolkningen) som er homozygote for en vanlig polymorfisme (677C→T) i genet metylentetrahydrofolatreduktase (MTHFR). Disse personer trenger en høyere konsentrasjon i S-folat (>15 nmol/L).

Mangel på folat fører til makrocytær anemi. Kognitive og nevrologiske symptomer har også blitt beskrevet. Folatmangel ved konsepsjonstidspunktet er en sannsynlig årsak til nevralrørsdefekter hos foster, og økt folatinntak anbefales derfor før og i første trimesteret av svangerskapet.

For analysering av folat, se S-folat.

Utredning av folatmangel

Folatmangel fører til økning av P-homocystein, men ikke av S-MMA. Ved S-folat < 10 nmol/L og samtidig økt P-homocystein er økt inntak av folat indisert. Etter behandling bør S-folat og P-homocystein kontrolleres. S-folat mellom nedre referansegrense (5,7 nmol/L) og 10 nmol/L og samtidig normal P-homocystein trenger ikke behandling.

MMA

Kobalamin virker som koenzym i omdannelsen av metylmalonyl-koenzym A til suksinyl-koenzym A. Ved mangel av kobalamin (vitamin B12) øker derfor konsentrasjon av metylmalonsyre (MMA) i serum. For utredning av vitamin B12-mangel, se avsnitt om vitamin B12 ovenfor.     

Andre årsaker til økt S-MMA er nyresvikt og behandling med L-dopa ved Parkinsons sykdom. Økt S-MMA kan i sjeldne tilfeller ses ved overvekst av anaerobe bakterier i tynntarmen, og ytterst sjelden ved medfødt homozygot metylmalonylacidemi.

Ved kun folat-mangel er S-MMA ikke økt.

MMA-analysen er kostbar og skal ikke være en primæranalyse. Den bør brukes for å stadfeste at det foreligger reell (fysiologisk) vitamin B12-mangel, eller i tvilstilfelle (for eksempel ved S-vitamin B12 mellom 150 og 250 pmol/L).

Ved redusert nyrefunksjon vil S-MMA ofte være forhøyet, og nytten av å bestemme S-MMA blir da liten. Behandling med L-dopa kan også gi økt S-MMA.

For analysering av metylmalonsyre i serum, se S-MMA.

Homocystein

Selv om økt P-homocystein er en dokumentert risikomarkør for økt hjerte-kar-sykdom, brukes måling av denne aminosyren i dag stort sett til utredning av vitamin B12- og folat-mangel. Dette skyldes bl.a. at studier ikke viste at senkning av P-homocystein fører til reduksjon av hjerte-kar-sykdom.

Både mangel på folat, vitamin B12 og vitamin B6 gir økt P-homocystein. Ellers kan mutasjoner i flere ulike enzymer resultere i henholdsvis hyperhomocysteinemi eller homocysteinuri. Homocysteinuri er en medfødt stoffskiftesykdom hvor man ser ekstremt høye plasmakonsentrasjoner av Hcy fra fødselen av.

En rekke livsstilfaktorer som kosthold, alkohol, tobakk med mer kan også medføre økning av homocystein. Forhøyet homocystein kan i tillegg ses ved høy alder, nedsatt nyrefunksjon, hypotyreose, SLE, psoriasis, revmatoid artritt, maligne tilstander og ved nesten alle kroniske sykdommer.

For analysering av homocystein, se P-homocystein.