Hopp direkte til innhold

Hopp direkte til Søk

Fordøyelsessykdommer

Kalprotektin

Bakgrunn

Kalprotektin er et protein som hovedsakelig finnes i nøytrofile granulocytter der det utgjør mer enn 60% av totalprotein i cytoplasma. Det finnes også i monocytter og plateepitelceller i slimhinner og i hud ved hudsykdommer. Proteinet er antimikrobielt og induserer celledød i kulturer av kreftceller og normale celler.

Ved infeksjon og betennelse aktiveres granulocyttene og avgir kalprotektin som da kan finnes i økte mengder i plasma og f eks leddvæske, amnionvæske, spinalvæske, urin eller feces.

Diagnostikk og oppfølging av inflammatorisk tarmsykdom

Bestemmelse av kalprotektin i feces benyttes ved diagnostikk og oppfølging av IBD (Inflammatory Bowel Disease). IBD vil i praksis si Crohns sykdom og ulcerøs colitt. Testen består i at det lages et enkelt ekstrakt av en fecesprøve på omtrent 0,1 gram og i dette bestemmes konsentrasjonen av kalprotektin. Testen er negativ ved funksjonelle tarmsykdommer, for eksempel irritabel tykktarm, og kan fungere som mage-tarmkanalens SR (senkningsreaksjon).

Ved skade av tarmslimhinnen vandrer et økt antall granulocytter ut i tarmlumen der de reagerer med fremmede substanser (særlig fra mikrober) og avgir kalprotektin. Hos friske er median fecal kalprotektinkonsentrasjon 25 mg/kg, øvre referansegrense 50 mg/kg. Ved aktiv IBD er konsentrasjonen vanligvis omkring 10 ganger øvre referanse, men ved alvorlig klinisk residiv er verdier over 5000 mg/kg ganske vanlig.

Ved IBD reflekterer F-Kalprotektin-verdien sykdomsaktiviteten, og ved tilheling av tarmslimhinnen normaliseres nivået. Persisterende positiv F-Kalprotektin hos IBD pasienter i klinisk remisjon, fortolkes som en lett kronisk inflammasjon. Dette innebærer risiko for utvikling av stenoser i tarmen som ofte krever reseksjon. Asymptomatiske pasienter med forhøyet F-Kalprotektin har 80 - 90% risiko for klinisk residiv i løpet av 12 måneder.

Vellykket behandling av IBD gir regelmessig fall i F-Kalprotektin-verdien slik at det er nyttig å monitorere behandlingseffekten ved gjentatte målinger av F-Kalprotektin. Det er her fordelaktig at testen er non-invasiv og objektiv.

Vurdering av testresultater

Diagnostikk: 

50 - 149 mg/kg Lett forhøyet verdi som ikke kan tillegges sikker betydning. Aktiv inflammatorisk tarmsykdom lite sannsynlig.
150 - 499 mg/kg Testen er positiv og inflammatorisk tarmsykdom kan foreligge. Funnet bør sammenholdes med anamnese med tanke på videre undersøkelser.
≥ 500 mg/kg Sterkt forhøyet - en slik verdi sees oftest ved klinisk aktiv inflammatorisk tarmsykdom. Videre undersøkelser anbefales.

Kjent IBD:

50 - 199 mg/kg Ingen eller liten sykdomsaktivitet, mukosatilheling sannsynlig.
200 - 499 mg/kg Lett til moderat sykdomsaktivitet.
500 - 999 mg/kg Moderat sykdomsaktivitet.
≥ 1000 mg/kg Sterk sykdomsaktivitet.

Barn under 5 år kan ha verdier over 100 mg/kg (gjelder 10 - 30%). Det er sannsynlig at dette reflekterer etableringen av en normal tarmflora og utvikling av tarmens immunapparat. Forhøyede verdier hos barn under 5 år må derfor tolkes med forsiktighet.

Cøliaki

Bakgrunn

Cøliaki er en immunmediert enteropati som utløses ved at personer med en viss genetisk disposisjon (HLA-DQ2 og/eller HLA-DQ8 positive) spiser glutenholdig mat. I tidlig fase av sykdommen sees økt tarmpermeabilitet som igjen fører til passasje av gluten inn i lamina propria. Proteinet deamineres av transglutaminase-2 (også kalt vevstransglutaminase, eng. tissue transglutaminase = tTG). Dette fører til autoimmun reaksjon med inflammasjon og vevsskade. Resultatet blir det velkjente histologiske bildet med villøs atrofi og krypt-hyperplasi, som er diagnostisk for cøliaki. Cøliaki kan ha mange kliniske symptomer. Testing anbefales ved kronisk eller periodisk diare, vekttap eller mangelfull vektøkning eller lengdeutvikling, forsinket pubertet, amenore, jernmangel eller andre mangeltilstander som folat- eller vitamin D-mangel, kvalme og oppkast, magekramper, flatulens, forstoppelse, kronisk trøtthet, munnsår, dermatitis herpetiformis, osteoporeose eller leverenzymøkning av ukjent genese.
Diagnostikk bør også overveies ved få eller ingen symptomer hos individer med høy risiko for cøliaki, som ved diabetes mellitus type I, Downs syndrom, autoimmun thyreoideasykdom, Turners syndrom, Williams syndrom, selektiv IgA-mangel, autoimmun leversykdom og når førstegradsslektinger er diagnostisert med cøliaki.
Gluten finnes i kornsortene hvete, durumhvete, bygg, spelt og rug, men er ikke påvist i bokhvete, durra, hirse, kassava, mais og ris. Havre anbefales av fagrådet i Norsk Cøliakiforening til voksne cøliakere og til barn med cøliaki etter at tarmen har leget (3-6 måneder etter oppstart av glutenfri kost). Glutenfrie produkter kan inneholde ”spor” av gluten fra annen samtidig matproduksjon eller fra tilsetningsstoffer og smaksforsterkere. For de fleste cøliakere er ikke slike sporkonsentrasjoner av betydning og kan virke unødig skremmende. EU-forskriften fra 2012 anbefaler derfor i stedet merkingen ”glutenfritt” for varer som inneholder mindre enn 20 mg gluten per 1000 g ferdig vare, og merkingen ”svært lavt gluteninnhold” for varer som inneholder mellom 20 og 100 mg gluten.

Analyser

Diagnostikk av cøliaki-pasienter

Rutinemessig bestemmes anti-tTG IgA og anti-deamidert gliadin IgG i serum. Anti-tTG IgA er rapportert å ha noe høyere spesifisitet og sensitivitet enn anti-deamidert gliadin IgG, og når begge analysene er forhøyet er sannsynligheten for aktiv cøliaki meget høy. Forhøyet anti-tTG IgA alene innebærer også stor sannsynlighet for aktiv cøliaki. Ved forhøyet anti-deamidert gliadin IgG alene, analyseres i tillegg total IgA, og det anbefales også at gentest utføres. For pasienter med IgA-mangel og barn under tre år, og hvor gentest (se HLA-typing nedenfor) er positiv, betyr forhøyet anti-deamidert gliadin IgG alene stor sannsynlighet  for aktiv cøliaki. For personer over tre år, med normal total IgA og positiv gentest er sannsynligheten moderat, og ved negativ gentest kan utredningen som regel avsluttes.

Den endelige diagnosen av cøliaki stilles ut fra serologiske analyser, tarmbiopsi og typisk klinikk med bedring ved glutenfritt kosthold. Det er viktig at pasienten ikke settes på glutenfri diett før diagnosen er sikret. Det foreligger nye regler for grunnstønad (NAV) som gjør at barn og ungdommer under 18 år med anti-tTG >10 x øvre grense påvist i to blodprøver, og som er HLA DQ2 el. DQ8 positive, kan slippe biopsi etter søknad fra spesialist. Se NAV-Rundskriv vedr. § 6-3 Grunnstønad.   

Noen pasienter har fått diagnostisert cøliaki uten at dagens kriterier var til stede. Ved usikkerhet om diagnosen kan det gjøres provokasjonsforsøk etter samråd med spesialist ved at pasienten gis gluten. Det anbefales at gentest cøliaki utføres før oppstart. Dersom det ikke opptrer symptomer eller stigning i anti-tTG etter 6-8 uker med gluten (10 g gluten daglig, tilsvarende fire brødskiver), kan provokasjonsforsøket avsluttes og pasienten spise vanlig kost. Ved tilbakefall kommer ofte symptomer tidlig, allerede etter ca to uker er det vanlig med symptomer og forandringer på tarmbiopsier. Stigningen i anti-tTG kan drøye til et par uker etter symptomene.

Oppfølging av cøliaki-pasienter

Ved vellykket diettbehandling av cøliaki-pasienter kan fallende serumkonsentrasjoner av anti-tTG IgA brukes til å bekrefte effekten. Halveringstid kan variere fra noen uker helt opp til et halvt år. Oppfølgingen bør fortsette også etter at anti-tTG er normalisert, gjennom årlige kontroller. Økende anti-tTG taler for svikt i diettbehandlingen. Biopsi er gullstandard for oppfølging, og ved symptomer og normal anti-tTG kan biopsi overveies. Verdien av anti-deamidert gliadin IgG ved diettbehandling er mer usikker.

HLA-typing

HLA-varianter kalt HLA DQ2 eller HLA DQ8 finnes hos så godt som alle cøliakipasienter (96 – 99 %). Analyse av HLA-DQ2/DQ8 benyttes derfor til å avkrefte sannsynligheten for cøliaki. Mer enn 96 % av cøliakipasienter uttrykker DQ2 enten gjennom haplotypen HLA DR3-DQ2 eller heterozygot HLA DR5-DQ7/DR7-DQ2. 1 – 5 % av cøliakipasienter uttrykker DQ8 gjennom haplotypen HLA DR4-DQ8. HLA DQ2 er til stede hos ca en tredel av den norske normalbefolkning, mens HLA DQ8 er mer sjelden. Positiv prediktiv verdi for HLA DQ2/DQ8 er derfor lav, og testen egner seg ikke til screening. HLA-testen er nyttig i diagnostikk når anti-tTG eller anti-deamidert gliadin IgG er positive, fordi negativt resultat innebærer så lav sannsynlighet for cøliaki at videre utredning sjelden er indisert.  Ved symptomer forenlige med cøliaki, negativ anti-tTG IgA og anti-deamidert gliadin IgG og samtidig økt risiko for cøliaki, kan analyse av HLA-DQ2/DQ8 avgjøre hvorvidt oppfølgingsbesøk med kontrollprøver eller henvisning til videre utredning er indisert.

HLA-varianter bestemmes i blodprøve (EDTA-blod), eller i celleprøver fra munnhule i de tilfeller blodprøvetaking er krevende eller ikke ønskelig.

Fürst kan ikke ta imot prøve for genetisk undersøkelse av familiemedlem uten symptomer. En slik test er definert som en prediktiv genetisk test og skal utføres av godkjent genetisk laboratorium.

Ref: ESPGHAN Guidelines 2012, ACG Guidelines 2013

Rekvirering

Det er viktig å føre på kliniske opplysninger for kommentering av analysesvarene. Alle positive svar og svar i grenseområdet vil bli kommentert.

Laktoseintoleranse

Bakgrunn

Laktase spalter laktose (melkesukker) til glukose og galaktose og dannes i tynntarmslimhinnene. Hos nesten alle personer uansett herkomst er laktaseaktiviteten høy ved fødselen.

I noen etniske grupper (for eksempel av nordeuropeisk avstamning) foreligger en genetisk variant (LCT -13910C/T) som fører til at den høye laktaseaktiviteten opprettholdes slik at melkeprodukter tolereres gjennom hele livet.  Det er også denne varianten som undersøkes på i vår laktoseintoleranse gentest.

I de fleste etniske gruppene og i ca 5 % av den nordiske befolkningen reduseres imidlertid laktaseaktiviteten i barnealderen, og lav laktaseaktivitet er utviklet hos disse senest ved 12 års alder. Lav laktaseaktivitet i tynntarmen resulterer i at større mengder laktose ikke spaltes tilstrekkelig (laktose malabsorpsjon). Ikke-spaltet laktose blir så nedbrutt av bakterier i tykktarmen under gassdannelse og gir symptomer som er typiske for laktoseintoleranse (mageknip, løs avføring, oppkast, kvalme).

Det er vanlig at pasienter med primær laktoseintoleranse tolererer litt melkeprodukter (tilsvarende ca. 2 dL melk i døgnet). Barn med primær laktoseintoleranse bør trolig derfor få i seg litt melkeprodukter, selv om de inneholder laktose, av hensyn til ernæring og vekst.

I tillegg til primær, genetisk betinget laktasemangel, finnes også laktoseintoleranse pga andre årsaker. Denne tilstanden kalles for sekundær laktasemangel og kan forårsakes av for eksempel cøliaki,  inflammatorisk tarmsykdom eller tarminfeksjon. Hvis grunnsykdommen kureres, normaliseres vanligvis laktaseaktiviteten, og pasienten tolererer melk. Gentesten har ingen verdi ved sekundær laktasemangel, men laktosebelastning kan være aktuell hos disse pasienter.

Ytterst sjeldent kan det foreligge absolutt laktasemangel fra fødselen av. Denne typen laktoseintoleranse skyldes mutasjoner i laktasegenet, og pasienter har da ikke laktaseaktivitet i tarmen i det hele tatt. Vi kan ikke undersøke på denne typen laktoseintoleranse.

Analyser

Det er flere muligheter for å undersøke på om pasienten har laktoseintoleranse, bl.a. tarmbiopsi, hydrogenpusteprøve og laktosebelasting. Disse undersøkelsene er oftest ubehagelig for pasienten og sier heller ikke noe om årsaken til laktoseintoleransen.

Laktoseintoleranse gentest anbefales som første valg ved utredning av primær laktasemangel. Testen er ikke nødvendigvis mye bedre enn de mer funksjonelle testene, men den er enkel, billig, lett å tolke, og medfører ikke spesiell ubehag for pasienten (en enkel blodprøve).

Tolkning 

Testen undersøker på varianten LCT -13910C/T og tolkes som følgende:

Resultat

Tolkning

C/T eller T/T

Pasienten har ikke primær laktasemangel. Det kan imidlertid foreligge andre årsaker for at pasienten ikke tåler melkeprodukter

C/C

> 12 år: Pasienten har primær laktasemangel. Selv om pasienten har primær laktasemangel, utelukker funnet selvfølgelig ikke at pasienten også kan ha andre årsaker til sine symptomer

< 12 år: Pasienten har eller kommer til å utvikle laktasemangel. Alder og individuell variasjon vil avgjøre graden av laktasemangel og hvorvidt pasientens symptomer skyldes primær laktasemangel. Selv om denne varianten foreligger er det vanlig at pasienten tolererer litt melkeprodukter (tilsvarende ca. 2 dL melk i døgnet). Av hensyn til ernæring og vekst bør disse barn trolig likevel få i seg litt melkeprodukter, selv om de inneholder laktose.

I noen afrikanske og arabiske befolkninger finnes det andre, sjeldne, genetiske varianter som også gir laktasepersistens. Disse medbestemmes ikke i denne testen. Primær laktoseintoleranse er imidlertid veldig hyppig i afrikanske og arabiske land, og gentesten vil derfor oftest være positiv hos disse pasienter.

Gentesten utføres ikke hos barn <5 år, siden primær lakasemangel vanligvis ikke utvikles før 5 års alder. Pasientens symptomer kan imidlertid skyldes andre tilstander som f.eks. melkeallergi (som oftest forsvinner etter noen år) eller intoleranse mot andre bestanddeler av melken.

Gentesten gir ikke utslag ved laktoseintoleranse pga andre tilstander som for eksempel cøliaki, inflammatorisk tarmsykdom eller tarminfeksjon (sekundær laktoseintoleranse). I disse tilfellene kan laktosebelastning være indisert og vil være positiv ved laktose malabsorption.  Hvis grunnsykdommen kureres, vil også symptomene relatert til laktoseintoleranse avta og laktosebelastningen vil bli normal.

Referanser:

  • Enattah NS, Sahi T, Savilahti E, Terwilliger JD, Peltonen L, Järvelä I. Identification of a variant associated with adult-type hypolactasia. Nature Genetics. 2002,30:233-237.
  • Järvelä I. Genetic testing of adult-type hypolactasia (primary lactose malabsorption) in clinical practice. Klinisk Biokemi i Norden. 2004,16(3):8-11.
  • Rasinpera H, Savilahti E, Enattah NS, Kuokkanen M, Totterman N, Lindahl H, Jarvela I, Kolho KL. A genetic test which can be used to diagnose adult-type hypolactasia in children. Gut 2004,53(11):1571-6.
  • Reinton N, Buchmann M, Moghaddam A. Evaluation of the genetic lactose intolerance test. Tidsskr Nor Laegeforen. 2007,127(23):3057-60.

Helicobacter pylori

Bakgrunn

Ulcussykdommene skyldes i de fleste tilfelle bakterien Helicobacter pylori (H.pylori). Ved ulcus duodeni regner man i praksis at alle er infisert med bakterien og at den er den sentrale årsaksfaktor. Ved ulcus ventriculi regnes H.pylori infeksjon som hovedsak i 75% av tilfellene.

Det er også holdepunkt for at bakterien er en årsaksfaktor ved magekreft. H.pylori infeksjon behandles effektivt med trippelkur hos opptil 90% av pasientene.

S-Anti-H.pylori IgG

Hos de fleste pasientene med H.pylori infeksjon kan man påvise IgG antistoffer rettet mot bakterien, analysen heter hos oss S-Anti-H.pylori IgG.

Indikasjon/tolkning

  1. Mistenkt ulcus sykdom (<45 år).
    • S-Anti-H.pylori IgG negativ: H.pylori infeksjon lite sannsynlig som årsaksfaktor.
    • S-Anti-H.pylori IgG svak positiv: I henhold til klinikk bør det vurderes å gjenta prøven etter noen uker.
    • S-Anti-H.pylori IgG positiv: Sannsynlig H.pylori infeksjon. Henvisning til videre undersøkelser (f eks gastroskopi) og eventuell behandling.
    Anti-H.pylori IgG testen er lite aktuell som screening metode hos pasienter over 45 år pga cancer problematikk: negativt svar utelukker ikke ulcus/cancer.
  2. Kjent ulcus sykdom som ikke tidligere er behandlet.
    • S-Anti-H.pylori IgG positiv: Behandling. Andre undersøkelser er ikke nødvendig.

Referansegrenser/svarangivelse

Prøve tatt før antibakteriell behandling, Se Anti-H. pylori