Hopp direkte til innhold

Hopp direkte til Søk

Cøliaki

Bakgrunn

Cøliaki er en immunmediert enteropati som utløses ved at personer med en viss genetisk disposisjon (HLA-DQ2 og/eller HLA-DQ8 positive) spiser glutenholdig mat. I tidlig fase av sykdommen sees økt tarmpermeabilitet som igjen fører til passasje av gluten inn i lamina propria. Proteinet deamineres av transglutaminase-2 (også kalt vevstransglutaminase, eng. tissue transglutaminase = tTG). Dette fører til autoimmun reaksjon med inflammasjon og vevsskade. Resultatet blir det velkjente histologiske bildet med villøs atrofi og krypt-hyperplasi, som er diagnostisk for cøliaki. Cøliaki kan ha mange kliniske symptomer. Testing anbefales ved kronisk eller periodisk diare, vekttap eller mangelfull vektøkning eller lengdeutvikling, forsinket pubertet, amenore, jernmangel eller andre mangeltilstander som folat- eller vitamin D-mangel, kvalme og oppkast, magekramper, flatulens, forstoppelse, kronisk trøtthet, munnsår, dermatitis herpetiformis, osteoporeose eller leverenzymøkning av ukjent genese.
Diagnostikk bør også overveies ved få eller ingen symptomer hos individer med høy risiko for cøliaki, som ved diabetes mellitus type I, Downs syndrom, autoimmun thyreoideasykdom, Turners syndrom, Williams syndrom, selektiv IgA-mangel, autoimmun leversykdom og når førstegradsslektinger er diagnostisert med cøliaki.
Gluten finnes i kornsortene hvete, durumhvete, bygg, spelt og rug, men er ikke påvist i bokhvete, durra, hirse, kassava, mais og ris. Havre anbefales av fagrådet i Norsk Cøliakiforening til voksne cøliakere og til barn med cøliaki etter at tarmen har leget (3-6 måneder etter oppstart av glutenfri kost). Glutenfrie produkter kan inneholde ”spor” av gluten fra annen samtidig matproduksjon eller fra tilsetningsstoffer og smaksforsterkere. For de fleste cøliakere er ikke slike sporkonsentrasjoner av betydning og kan virke unødig skremmende. EU-forskriften fra 2012 anbefaler derfor i stedet merkingen ”glutenfritt” for varer som inneholder mindre enn 20 mg gluten per 1000 g ferdig vare, og merkingen ”svært lavt gluteninnhold” for varer som inneholder mellom 20 og 100 mg gluten.

Analyser

Diagnostikk av cøliaki-pasienter

Rutinemessig bestemmes anti-tTG IgA og anti-deamidert gliadin IgG i serum. Anti-tTG IgA er rapportert å ha noe høyere spesifisitet og sensitivitet enn anti-deamidert gliadin IgG, og når begge analysene er forhøyet er sannsynligheten for aktiv cøliaki meget høy. Forhøyet anti-tTG IgA alene innebærer også stor sannsynlighet for aktiv cøliaki. Ved forhøyet anti-deamidert gliadin IgG alene, analyseres i tillegg total IgA, og det anbefales også at gentest utføres. For pasienter med IgA-mangel og barn under tre år, og hvor gentest (se HLA-typing nedenfor) er positiv, betyr forhøyet anti-deamidert gliadin IgG alene stor sannsynlighet  for aktiv cøliaki. For personer over tre år, med normal total IgA og positiv gentest er sannsynligheten moderat, og ved negativ gentest kan utredningen som regel avsluttes.

Den endelige diagnosen av cøliaki stilles ut fra serologiske analyser, tarmbiopsi og typisk klinikk med bedring ved glutenfritt kosthold. Det er viktig at pasienten ikke settes på glutenfri diett før diagnosen er sikret. Det foreligger nye regler for grunnstønad (NAV) som gjør at barn og ungdommer under 18 år med anti-tTG >10 x øvre grense påvist i to blodprøver, og som er HLA DQ2 el. DQ8 positive, kan slippe biopsi etter søknad fra spesialist. Se NAV-Rundskriv vedr. § 6-3 Grunnstønad.   

Noen pasienter har fått diagnostisert cøliaki uten at dagens kriterier var til stede. Ved usikkerhet om diagnosen kan det gjøres provokasjonsforsøk etter samråd med spesialist ved at pasienten gis gluten. Det anbefales at gentest cøliaki utføres før oppstart. Dersom det ikke opptrer symptomer eller stigning i anti-tTG etter 6-8 uker med gluten (10 g gluten daglig, tilsvarende fire brødskiver), kan provokasjonsforsøket avsluttes og pasienten spise vanlig kost. Ved tilbakefall kommer ofte symptomer tidlig, allerede etter ca to uker er det vanlig med symptomer og forandringer på tarmbiopsier. Stigningen i anti-tTG kan drøye til et par uker etter symptomene.

Oppfølging av cøliaki-pasienter

Ved vellykket diettbehandling av cøliaki-pasienter kan fallende serumkonsentrasjoner av anti-tTG IgA brukes til å bekrefte effekten. Halveringstid kan variere fra noen uker helt opp til et halvt år. Oppfølgingen bør fortsette også etter at anti-tTG er normalisert, gjennom årlige kontroller. Økende anti-tTG taler for svikt i diettbehandlingen. Biopsi er gullstandard for oppfølging, og ved symptomer og normal anti-tTG kan biopsi overveies. Verdien av anti-deamidert gliadin IgG ved diettbehandling er mer usikker.

HLA-typing

HLA-varianter kalt HLA DQ2 eller HLA DQ8 finnes hos så godt som alle cøliakipasienter (96 – 99 %). Analyse av HLA-DQ2/DQ8 benyttes derfor til å avkrefte sannsynligheten for cøliaki. Mer enn 96 % av cøliakipasienter uttrykker DQ2 enten gjennom haplotypen HLA DR3-DQ2 eller heterozygot HLA DR5-DQ7/DR7-DQ2. 1 – 5 % av cøliakipasienter uttrykker DQ8 gjennom haplotypen HLA DR4-DQ8. HLA DQ2 er til stede hos ca en tredel av den norske normalbefolkning, mens HLA DQ8 er mer sjelden. Positiv prediktiv verdi for HLA DQ2/DQ8 er derfor lav, og testen egner seg ikke til screening. HLA-testen er nyttig i diagnostikk når anti-tTG eller anti-deamidert gliadin IgG er positive, fordi negativt resultat innebærer så lav sannsynlighet for cøliaki at videre utredning sjelden er indisert.  Ved symptomer forenlige med cøliaki, negativ anti-tTG IgA og anti-deamidert gliadin IgG og samtidig økt risiko for cøliaki, kan analyse av HLA-DQ2/DQ8 avgjøre hvorvidt oppfølgingsbesøk med kontrollprøver eller henvisning til videre utredning er indisert.

HLA-varianter bestemmes i blodprøve (EDTA-blod), eller i celleprøver fra munnhule i de tilfeller blodprøvetaking er krevende eller ikke ønskelig.

Fürst kan ikke ta imot prøve for genetisk undersøkelse av familiemedlem uten symptomer. En slik test er definert som en prediktiv genetisk test og skal utføres av godkjent genetisk laboratorium.

Ref: ESPGHAN Guidelines 2012, ACG Guidelines 2013

Rekvirering

Det er viktig å føre på kliniske opplysninger for kommentering av analysesvarene. Alle positive svar og svar i grenseområdet vil bli kommentert.