Hopp direkte til innhold

Hopp direkte til Søk

Thyroideafunksjon

For kartlegging av thyreoidea-funksjon finnes TSH, Fritt T4 og fritt T3 mens Anti-TPO og TSI kan benyttes for kartlegging av sykdommens patogenese.

Funksjonsdiagnostikk

Ved en primær hypothyreose vil stigning av TSH komme som et tidlig tegn på at kjertelen skranter. Hvis en affeksjon er moderat, kan vi ende opp med en normal FT4 og lett forøket TSH (4 - 8 mU/L) som et uttrykk for latent hypothyreose eller en nedsatt thyreoideareserve. I slike tilfeller kan substitusjonsbehandling med thyroksin vurderes. Det vil ikke alltid være enighet om en slik behandling, men substitusjonsbehandling vil ofte være berettiget hvis TSH er lett forhøyet i gjentatte prøver og hvis også anti-TPO er forhøyet (se nedenfor).

Ved en hyperthyreose vil kjertelens økte produksjon av T4 og T3 føre til at sekresjonen av TSH blir supprimert. TSH under nedre referansegrense blir resultatet.

Ved screening kan TSH stå alene og vil i de fleste tilfelle avklare om det foreligger en funksjonsforstyrrelse eller ikke. Er det berettiget mistanke, kan det være fornuftig å supplere med FT4 eller FT3, da det diagnostiske verktøy blir enda sikrere, og vi dessuten får vite noe om graden av en eventuell funksjonsforstyrrelse.

Subklinisk hypothyreose. Dette er en hyppig tilstand (ca 4% av befolkningen) hvor S-TSH er lett øket (4,1 - 10,0 mU/L), mens S-Fritt T4 er normal og entydige kliniske symptomer mangler. Forekomsten øker med økende alder og finnes hos ca. 10% av befolkningen over 80 år. Det er aktuelt å følge opp disse pasientene, og dette er særlig viktig dersom S-Anti-TPO er økt.

Subklinisk hyperthyreose. Dette er en mer sjelden tilstand hvor TSH er supprimert, mens konsentrasjonen av S-Fritt T4 (og evt S-Fritt T3) er normal. Entydige kliniske symptomer mangler. Disse tilfellene må følges opp for å se om en sikker hyperthyreose utvikler seg. S-TSI er en aktuell analyse.

TSH kan være høy hos nyfødte, men faller etter få dager. I barnealder er TSH normalt litt høyere enn hos voksne. Det skjer så et gradvis fall mot voksen alder. At øvre grense også for hormonene FT4 og FT3 kan være noe høyere, tyder på at thyreostaten er stilt noe høyere hos barn. Den samme krysspeiling ved hjelp av TSH, FT4 og FT3 gjelder også hos barn, men vi aksepterer altså litt videre grenser.

Det fører for langt å gå i detalj mht. valg av metoder ved forskjellige tilstander, mulige feilkilder osv, men husk at FT3 vil være av liten verdi ved utredning av en mulig hypothyreose. Da vil TSH og FT4 ha en sentral plass. På den annen side vil FT3 kunne være viktig ved utredning av en hyperthyreose, særlig i de tilfeller der det kan sees en isolert stigning av T3, ikke av T4. TSH har fått en viktig betydning både ved utredning av en mulig hypo- og hyperfunksjon.

Substitusjonsbehandling (thyroksinbehandling av hypothyreose)

Ved behandling av primære hypothyreoser vil siktemålet være at TSH skal være innenfor referanseområdet. Ved en adekvat substitusjon med thyroksin vil ofte TSH ligge helt i det nedre området, mens FT4 ligger nær hyperthyreote verdier. Dette har med feedback mekanismen å gjøre og det faktum at kjertelen heller ikke lenger produserer tilstrekkelige mengder av T3. Ved adekvat substitusjon vil T3, som er metabolsk mest aktivt, dannes i tilstrekkelige mengder ved konvertering fra T4. En konsekvens blir at T4 er relativt høy og TSH tilsvarende lav.
For å oppnå mest mulig stabile analysesvar på S-Fritt T4 og S-TSH er det viktig at prøvetaking til kontroll av medisineringen tas før man har inntatt dagens thyroksindose. En prøve tatt 2 timer etter inntak av thyroksin vil være falskt forøket (ca 25% etter inntak av 200 μg thyroksin). Tilsvarende vil TSH være falskt nedsatt (ca 15%).

Suppresjonsbehandling av cancer

TSH stimulerer thyreoideacellene, normale som patologiske. I de tilfellene der pasienten behandles med thyroksin pga thyreoideacancer, vil en TSH-verdi innen referanseområdet ikke være akseptabelt. TSH-produksjonen skal være supprimert med så liten overdosering som mulig.

TSH er altså selve grunnpilaren i thyreoideadiagnostikken, og i screeningsammenheng kan en isolert TSH-analyse i mange tilfelle være nok. En sjelden gang, f. eks. ved sekundær eller tertiær hypothyreose, kan vi bli villedet og vil trenge analyse av de perifere hormoner for å forstå at pasienten har en thyreoideasykdom og at TSH ikke reflekterer tilstanden. Også ved sykdom i andre organsystemer, såkalt non-thyroidal illness, kan TSH-verdien være villedende, gjerne under nedre referansegrense, og bli normalisert ved behandling av selve grunntilstanden.

Analyser

TSH

TSH er grunnpilaren i repertoaret. Vi har etablert en såkalt 3. generasjonsmetode, og dette gjør det mulig å bruke TSH som et fintfølende verktøy både ved hypo- og hyperfunksjon. Det er samspillet mellom hypofysen og glandula thyreoidea, den såkalte feedback reguleringen, som ligger til grunn for de konstellasjoner som oppstår.

Fritt T4

Det meste av thyroksinet i blodet foreligger bundet til proteiner, og den proteinbundne fraksjon kan sees på som en inaktiv lagrings- og transportform. Mengde bindeprotein (særlig thyroksinbindende globulin - TBG) kan variere, og dette kan føre til endringer i den totale hormonmengde, uten at thyreoideafunksjonen blir berørt. (Eksempelvis er totalthyroksin (TT4) ofte øket hos en gravid eller P-pillebruker pga hormonelt betinget økning av TBG.) Det er bare den lille frie fraksjonen som er metabolsk aktiv. Bestemmelse av fritt thyroksin var tidligere beheftet med adskillige feilkilder, men disse er nå i stor grad ryddet av veien.

Fritt T3

Det gjelder de samme forhold mht. proteinbinding som for thyroksin, men helt til nylig har det vært metodologiske problemer forbundet med analyse av den frie fraksjonen. I og med at disse problemene ble løst, ble FT3 tatt opp som analyse, samtidig som bestemmelse av total trijodthyronin (TT3) gikk ut av vårt repertoar. Indikasjonene for måling av FT3 er de samme som for TT3, men vi unngår problemene med varierende grad av proteinbinding. Bestemmelse av FT3 kan være nyttig ved hyperthyreose, men har ingen verdi ved utredning av hypothyreose.

Anti-TPO

Anti-TPO er samlebetegnelse på antistoffer som er rettet mot ett av enzymene i syntesen av thyroksin. Forskjellige laboratorier kan benytte ulike metoder, og både tallverdier og referanseområder kan variere fra laboratorium til laboratorium. Vi kan også risikere at analyseresultatene tilsynelatende er motstridende, idet samme pasient kan ha forhøyet titer med en metode og normale funn ved en annen. Ikke alle anti-TPO metoder ser alle aktuelle antistoffer, og ved diskrepans vil det være det forhøyede titer som vinner, dvs at den metoden som gir utslag, er den sanne.

Forhøyet anti-TPO tyder på en autoimmun prosess i kjertelen, nå eller tidligere. Er dette nyoppdaget, og funksjonsparametrene er normale, kan det tolkes som at pasienten kan ha en thyreoiditt som før eller siden kan ende i en hypothyreose. Hos disse pasientene kan det være hensiktsmessig å kontrollere TSH med 1 - 2 års mellomrom.

Har en autoimmun thyreoiditt endt med hypothyreose, er det ingen grunn til gjentatte anti-TPO målinger under en pågående substitusjonsbehandling. Et forhøyet titer kan holde seg resten av livet, selv om den autoimmune prosess har brent ut.

THYREOIDEA RESEPTOR ANTISTOFFER

TRAS (Thyreoidea Reseptor AntiStoff) kan både stimulere og hemme TSH-reseptoren på thyreoideacellene. Oftest er det den stimulerende effekt som er klinisk viktig og vår metode måler kun de stimmulerende antistoffene (TSI). De aller fleste pasienter med autoimmun hyperthyreose, Graves sykdom, har positiv TSI. Også anti-TPO kan være positiv ved Graves sykdom, men dette har ingen diagnostisk betydning. Mens anti-TPO altså kan ha betydning ved kartlegging av en hypothyreose, er TSI viktig i diagnostikk av hyperthyreose.

TSI er ingen screening-analyse, men et nyttig verktøy i videre utredning av en kjent hyperthyreose. TSI-verdiene faller som regel under medikamentell behandling av Graves sykdom og kan gi pekepinn om risikoen for residiv etter avsluttet behandling. Det er viktig å kontrollere TSI hos gravide med hyperthyreose da TSI er et IgG som passerer placenta og kan påvirke fosteret.

Glandula thyreoidea er et interessant og spennende organ, og det er mye som kunne ha vært sagt, også om sjeldnere, men like fullt viktige tilstander. Problemer knyttet til sekundær/tertiær hypothyreose, sekundær hyperthyreose, thyreoidearesistens, thyreoideacarcinomer og thyreoglobulin som tumormarkør er eksempel på problemstillinger vi ikke kan gå inn på her.