Hopp direkte til innhold

Hopp direkte til Søk

Infeksjonssykdommer / mikrobiologi

Smittevernloven

Flere infeksjonssykdommer omfattes av Smittevernloven. Smittevernloven gjelder for alle som oppholder seg i Norge, også turister, sesongarbeidere og asylsøkere. Smittevernloven pålegger legen å sørge for behandling, informasjon og smitteoppsporing. Den syke plikter å følge råd fra legen og å gi informasjon om mulig smittekilde. Hvilke sykdommer som omfattes av Smittevernloven er gitt i Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer fra Helse- og omsorgsdepartementet. Diagnostikk og behandling av allmennfarlige smittsomme sykdommer er gratis for pasienten, også vaksiner for risikogrupper.

Generelt om infeksjonssykdommer

Allmennpraksis domineres av relativt få og ukompliserte infeksjonssykdommer. Det er viktig å understreke at mange bakterielle infeksjoner spontanhelbreder uten antibiotikabehandling, og nytten av antibiotikabehandling alltid må veies mot risiko, i form av legemiddelbivirkninger, antibiotikaassosiert diaré og større utsatthet for nye infeksjoner i tiden etter antibiotikabehandling. Ved utstrakt bruk av antibiotika får vi også økt antibiotikaresistens. I tillegg til de vanlige infeksjonssykdommene finnes det et stort antall sjeldne, og ofte alvorlige sykdommer. Noen eksempler er miltbrann, listeriose, brucellose, harepest, histoplasmose, aspergillose og difteri, alle dødelige sykdommer. Det er ikke mulig å lære eller beskrive symptomene på alle disse sjeldne sykdommene. Det viktige vil være en god sykehistorie og at pasienter med alvorlige symptomer som ikke passer med vanlige infeksjonssykdommer blir henvist videre.

Luftveisinfeksjoner

Infeksjon i øregangen: Skyldes vanligvis gule stafylokokker og kan oppstå i hårsekk, talgkjertel eller øregangseksem. Kan også skyldes gjærsopp (candida) og muggsopp. Gramnegative staver kan opptre ved langvarig fuktig miljø i øret, som hos svømmere og etter badeferie. Lokalbehandling av infeksjonen med relevant antibiotikum/antimykotikum er oftest tilstrekkelig. Ved stor infeksjon kan systemisk behandling være nødvendig. Ved dyrkning, vask vekk synlig puss med saltvann, og send penselprøve fra øresekret/vevsvæske.

Mellomørebetennelse: Skyldes virus eller bakterier, typisk pneumokokker, Haemophilus influenzae, beta-hemolytiske streptokokker gruppe A og Moraxella catarrhalis. Klinisk diagnose stilles ved otoskopi. For majoriteten av mellomørebetennelser opphører smerte og sekresjon innen to døgn. Ved lengre forløp eller mistanke om komplikasjoner bør man gi antibiotika. Antibiotikabehandling gis alltid til barn under ett år, ellers etter alvorlighetsgrad. Førstehåndsmiddel er penicillin som har god effekt på de fleste pneumokokker og beta-hemolytiske streptokokker gruppe A. Haemophilus influenzae vil vanligvis kunne behandles med ampicillin, men den kan være penicillinresistent og kreve mer bredspektret antibiotika. Moraxella catarrhalis er vanligvis penicillinresistent, men denne mikroben gir sjelden et komplisert forløp og behandlingsindikasjonen er tvilsom. Gule stafylokokker kan være en forurensing fra øregangen når prøven er tatt derfra. Ved dyrkning, send penselprøve fra øresekret når det foreligger trommehinneperforasjon. Nasofarynxpensel kan være nyttig når det ikke er mulig å få øresekret.

Akutt sinusitt/bihulebetennelse: Bakterieinfeksjon i bihule. Typisk tegn er at nasalstenosen ved forskjølelse/influensa trekker ut og at klart nesesekret går over til purulent nesesekret. Pneumokokker, Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis er vanlige agens. Andre agens er Staphylococcus aureus og andre streptokokker enn pneumokokker. Ved dyrking, send penselprøve fra purulent nesesekresjon eller aspirat fra bihulen. Antibiotikabehandling er vanligvis ikke indisert ved sinusitter. Dersom antibiotikabehandling er aktuelt, er penicillin førstehåndsvalg. Viktig differensialdiagnose til sinusitt er infeksjon i tann eller tannrot med gjennombrudd til bihule, anaerobe bakterier er da vanlig forekommende.

Virusfaryngitt: Ved virusinfeksjoner ses ofte faryngitt, dvs. sår hals med røde ganebuer samtidig med andre forkjølelsessymptomer som snue og feber. Diagnostikk og behandling er oftest unødvendig.

Faryngotonsillitt: Skyldes vanligvis virus. Streptokokktonsillitt forårsaket av beta-hemolytiske streptokokker gruppe A (GAS) kjennetegnes av sår hals med svelgsmerter, ofte feber, hissig røde tonsiller og ganebuer samt forstørrede lymfeknuter på halsen. Ved GAS-infeksjon anbefales antibiotikabehandling for å redusere risikoen for reumatisk feber og glomerulonefritt. GAS er alltid følsomme for penicillin som er førstehandsvalg. Asymptomatiske bærere av GAS trenger ikke behandling. Diagnostikk er hurtigtest mot streptokokkantigen, evt. CRP. Ved symptomer og negativ hurtigtest eller penicillinallergi er dyrkning indisert. Beta-hemolytiske streptokokker gruppe C og G kan gi halsinfeksjon, men har lav risiko for komplikasjoner og nytten av antibiotikabehandling er usikker. Viktige differensialdiagnoser er mononukleose (ofte hvitaktig belegg over tonsillene og vond lukt), peritonsillær abscess (halsbyll) og primær hiv-infeksjon.

Laryngitt: Forekommer ofte i tilknytning til luftveisinfeksjoner. Symptomene er heshet og smerte ved svelging og hoste. Sjelden bakteriell infeksjon - og de viktigste tiltakene er stemmehvile og for røykere, kontroll av at det ikke foreligger larynxtumor.

Akutt bronkitt (varighet < 3 uker) hos voksne: Bronkitt er inflammasjon av bronkialslimhinne, og det vanligste symptomet er hoste. De fleste bronkitter er forårsaket av virus og spontanhelbreder. Antibiotikabehandling kan være indisert ved samtidige pneumonisymptomer, feber og høy CRP. For eldre pasienter og pasienter med KOLS, diabetes og hjertesvikt er terskelen for antibiotikabehandling lavere. I denne pasientgruppen kan man også se bronkopneumonier med agens som gule stafylokokker og gramnegative staver. Diagnostikken er dyrkning fra sputumprøve for påvisning av pneumokokker, Haemophilus influenzae, gramnegative staver og stafylokokker. Kikhoste (Bordetella pertussis), Chlamydia pneumoniae og Mycoplasma pneumoniae vokser ikke på vanlige dyrkningsmedier. For påvisning av disse anbefales nasofarynxprøve til molekylærbiologisk undersøkelse.

Akutt bronkitt (varighet 3 uker) hos barn: Hos voksne er virusbronkitter stort sett ufarlige, men små barn som har trange luftrør, kan få pusteproblemer av tette bronkier. Ofte er det pipelyder på innpust. Typiske virusinfeksjoner er RSV, Parainfluenzavirus og Humant metapneumovirus. Behandlingen er symptomatisk og ved kraftige symptomer bør kontakt med barnelege vurderes. Kikhoste (Bordetella pertussis) er alvorlig hos små barn og skal antibiotikabehandles. Diagnostikk av RSV, Parainfluenzavirus, Humant metapneumovirus og Bordetella pertussis er vesentlig molekylærbiologisk undersøkelse av nasofarynxprøve. I forbindelse med luftveisinfeksjoner hos barn er ofte behandlingskrevende astma vanlig, med pipelyder på utpust.

Akutt pneumoni: Grensen mellom bronkitt og pneumoni er flytende. Bronkitt er karakterisert av hoste, men ved pneumoni dominerer feber, pusteproblemer, smerter i thorax og nedsatt allmenntilstand. Klassisk pneumokokkpneumoni er en fryktet sykdom med raskt forløp og høy sykelighet også hos ellers friske pasienter. Diagnostikk er dyrkning fra ekspektorat og andre undersøkelser for å utelukke differensialdiagnoser som lungeemboli eller hjertesvikt. Sykehusinnleggelse kan være aktuell, og i slike tilfeller ses ofte oppvekst av aktuell mikrobe ved dyrkning av blodkultur. Ved mistanke om legionellapneumoni bør sykehusinnleggelse vurderes og spesielle undersøkelser kreves.

Kronisk bronkitt/hoste (varighet > 3 uker): Ved langvarig hoste og luftveisirritasjon er røyking, KOLS og astma de vanligste årsakene. Gastrointestinal refluks kan også gi bronkial irritasjon. Lungerøntgen er indisert for å avdekke tumor eller andre lungesykdommer og spirometri kan være aktuell. Kikhoste (Bordetella pertussis), Mycoplasma pneumoniae og Chlamydia pneumoniae kan diagnostiseres ved molekylærbiologisk undersøkelse av nasofarynxprøve. Det bør også vurderes ekspektorat for påvisning og dyrkning av mykobakterier (tuberkulosebakterier). Mykobakterier undersøkes ved spesielle sikkerhetslaboratorier.

Influensaliknende sykdom: Influensa karakteriseres av høy feber i tre til fem dager, muskelsmerter, hodepine og sår hals. Hoste kan forekomme, og lungebetennelse kan være en komplikasjon. Barn kan ha oppkast og diaré. Influensa opptrer epidemisk og ofte er andre personer i nærmiljøet syke. Eldre og personer med kroniske sykdommer kan ha behov for sykehusinnleggelse. Ved tidlige influensasymptomer hos pasient med risikofaktorer kan antivirale midler lindre forløpet. Epidemisk influensa skyldes influensavirus gruppe A eller B. Diagnostikk er molekylærbiologisk undersøkelse av nasofarynxprøve og er indisert ved kartlegging av utbrudd, eller ved behandling med antivirale midler.

Øyeinfeksjoner

Konjunktivitt og keratitt: Konjunktivitt er en ukomplisert betennelse i øyet, ofte med synlig puss. En ukomplisert konjunktivitt skal aldri gi smerter, feber eller nedsatt syn, i slike tilfeller må mer alvorlig øyeinfeksjon mistenkes. Konjunktivitt hos små barn forårsakes av adenovirus eller samme bakterier som i nasofarynx, dvs. pneumokokker, Haemophilus influenzae og Moraxella. Staphylococcus aureus er vanlig årsak hos nyfødte, og kan også forekomme hos eldre barn/voksne. N. gonorrhoeae gir øyeinfeksjon 1-5 dager etter fødsel og C. trachomatis 5-12 dager etter fødsel. Generelt er inkubasjonstiden ved bakteriell etiologi 1-2 døgn og ved adenovirus 5-14 dager. Konjunktivitt hos små barn gir sjelden komplikasjoner og antibiotikabehandling (kloramfenikol) er kun indisert i hissige tilfeller. Hos voksne og nyfødte er det viktig å utelukke gonokokker/gonoré og Chlamydia trachomatis som årsak til konjunktivitt. Begge gir alvorlig konjunktivitt med risiko for synssvekkelse og skal behandles med systemisk antibiotika og kontroll hos øyelege. Keratitt (hornhinneinflammasjon), ofte forårsaket av herpesvirus, er en viktig differensialdiagnose til konjuktivitt. Ved konjunktivitt er øyet rødt mest ute i kantene, ved keratitt rundt hornhinnen. Ved keratitt kan fluoresceinfarging avsløre hornhinneskade. Keratitt kan gi smerter i øyet og nedsatt syn. Blærer rundt øyet styrker mistanken om herpesinfeksjon. Diagnostikk er dyrkning av øyesekret. Ved mistanke om Chlamydia eller gonokokker skal det gjøres molekylærbiologisk undersøkelse.

Blefaritt og folikulitt: Oftest lokal betennelse i øyenlokk, relatert til infisert talgkjertel. Vanlig mikrobe er gule stafylokokker. Behandling er daglig rengjøring og lokal antibiotika (kloramfenikol eller fucidin). Fucidinresistens er vanlig hos gule stafylokker. Langvarige eller hissige infeksjoner skal henvises til øyelege. Diagnostikk er dyrkning av øyesekret.

Hudinfeksjoner

Kroniske sår: Kroniske sår som leggsår er vanligvis kolonisert med bakterier, f.eks. gramnegative tarmbakterier og pseudomonas. Dersom det ikke foreligger tegn til infeksjon som rødme rundt såret og varmeøkning, skal det ikke tas dyrkning eller gis antibiotikabehandling, heller ikke lokal antibiotikabehandling. Ved infeksjonstegn tas penselprøve til dyrkning fra vevsvæske etter at såret er rengjort. Antibiotikabehandling skal i første hånd rettes mot gule stafylokokker, f.eks. penicillinasestabilt penicillin. Fotsår hos diabetikere har oftere aggressive infeksjoner og infeksjonstegn kan være vanskeligere å se, slik at en her bør være mer generøs med antibiotikabehandling og dyrkning.

Impetigo/brennkopper: Impetigo er lokale hudirritasjoner/småsår som dekkes av honninggule skorper. Forekommer ofte hos barn og gjerne i områder med eksem. Infeksjonen skyldes gule stafylokokker og/eller beta-hemolytiske streptokokker gruppe A. Lette tilfeller behandles med vask med klorheksidin. Ved mer uttalt impetigo kan det brukes bacitracin i tillegg som lokalbehandling. Systemisk antibiotikabehandling og dyrkning skal reserveres for tilfeller når enten store hudflater er dekket av infeksjonen eller hvor det er mistanke om at infeksjonen når dypere hudlag (cellulitt). Førstehåndsvalg er penicillinasestabilt penicillin hvis penicillinaseproduserende bakterier, ellers vanlig penicillin. Både gule stafylokokker og beta-hemolytiske streptokokker gruppe A spres lett fra hudsår, og stafylokokker fra hud kan formere seg i mat og gi matforgiftning. Ved impetigo bør en derfor unngå arbeid med næringsmidler eller pasienter.

Erysipelas (rosen) og cellulitt: Erysipelas er en dypere hudinfeksjon, vanligvis forårsaket av beta-hemolytiske streptokokker gruppe A. Overfladiske sår trenger ikke være til stede. Typiske symptomer er ødem, varm og rød hud med skarp grense mot normal hud. Allmenntilstanden kan være påvirket med feber, hodepine, kvalme og oppkast. Behandling er penicillin V eller G. Cellulitt er også en dypere hudinfeksjon, vanligvis forårsaket av gule stafylokokker. Grensen mellom affisert og normalt hudområde er ikke like skarp. Behandling er penicillinasestabilt penicillin hvis penicillinaseproduserende bakterier, ellers vanlig penicillin. Erysipelas og cellulitt kan være vanskelige å skille og behandlingen er i slike tilfeller penicillinasestabilt penicillin. Aspirat kan sendes til dyrkning, men det er ofte vanskelig å få prøver med oppvekst. Både cellulitt og erysipelas kan i enkelte tilfeller få svært raske septiske forløp med omfattende vevsskade og betydelig mortalitet. Alvorlige tilfeller skal sykehusbehandles, og det ses da ofte oppvekst av mikroben i blodkultur.

Hårsekksinfeksjoner (follikulitt, furunkel eller karbunkel): Små infeksjoner kan behandles med lokal rengjøring. Større infeksjoner krever ofte insisjon og tømming. Prøve til dyrkning tas ved tømming. Ved større infeksjoner kan antibiotikabehandling rettet mot gule stafylokokker vurderes.

Større avgrensede bløtdelsinfeksjoner (abscesser): Abscesser skal som regel tømmes. I abscesser forekommer ofte gule stafylokokker, i større abscesser også anaerobe bakterier. Prøve til dyrkning kan være aspirat fra abscessen eller penselprøve fra området. Anaerobe bakterier kan dø under transporten til laboratoriet og negativ anaerob dyrkning er derfor ikke ensbetydende med fravær av anaerob infeksjon. Ofte er tømming av abcessen tilstrekkelig behandling. Når det er behov for antibiotikabehandling, skal det velges et preparat med god effekt mot stafylokokker og som har høy penetrasjonsevne (oppnår høye konsentrasjoner i abscessen). Klindamycin kan være et godt valg. Henvisning til spesialist kan være aktuell av to grunner, for behandling av abscessen og for risiko at infeksjonen sprer seg fra abscessen med blodbanen. Stafylokokker fester seg meget godt til fremmedlegemer, og pasienter med karproteser, mekaniske klaffer og ortopediske proteser er høyrisikopasienter for spredning av abscessinfeksjonen.

Sår etter bitt: Munnhulen er rik på bakterier, og infeksjonsrisikoen er høy etter bitt fra dyr eller menneske, dersom bittet har penetrert huden (med blødning). I tillegg til stivkrampevaksinasjon kan antibiotikaprofylakse som engangsdose vurderes. Munnhulefloraen varierer med dyreslag og anbefalt antibiotika varierer etter hvilket dyr som har forårsaket bittet. Ved infeksjon i sår etter bitt bør det tas prøve til dyrkning. En skal angi bitt og type dyr på rekvisisjonen, fordi en i slike tilfeller må lete etter sjeldne bakterier som normalt ikke forekommer hos mennesker.

Acne vulgaris: Acne er primært ikke en infeksjonssykdom. Mild acne behandles med lokale antibakterielle midler (benzoylperoxid og azelain). Ved middels eller uttalt acne kan retinoider (vitamin A preparater) og antibiotika være indisert. Mikrobiologisk diagnostikk er ikke indisert.

Mastitt (brystbetennelse ved amming): Ved mastitt forekommer smerte, hevelse, rødme og varme i brystet. Feber kan forekomme. Mastitten kan være kun inflammatorisk eller bakteriell (oftest gule stafylokokker). Behandlingen er brysttømming ved amming eller pumpe. Dersom det ikke er synlig puss i melken, kan barnet trygt fortsette å die, men brystmelken bør av hygieniske grunner ikke oppbevares i kjøleskapstemperatur i lengre tid. I uttalte tilfeller er antibiotikabehandling rettet mot gule stafylokker indisert, penicillinasestabilt penicillin er førstehåndsvalg. Penselprøve fra sår og melkeprøve på sterilt glass bør helst tas før antibiotikabehandlingen startes, og sendes til dyrkning med kort transporttid. Amming er trygt under penicillinbehandlingen. Riktig ammeteknikk og salve mot såre brystvorter er viktig for å unngå nye mastitter.

Soppinfeksjoner i hud, hår og negler (dermatofytter, gjærsopp og muggsopp): Soppinfeksjoner kan være vanskelige å diagnostisere. Ofte reagerer kroppen sterkt på tilstedeværelsen av sopp med en kraftig inflammatorisk reaksjon, med rød hud, kløe og irritasjon. Gjærsoppinfeksjoner, oftest Candida albicans, er gjerne lokalisert til fuktige områder, som i lysker og under bryster. Candida albicans kan også gi infeksjoner mellom tær, fingre og ved siden av neglene som kan bli mistolket for bakterielle infeksjoner. Dermatofyttinfeksjon ses i hud, hår og negler og er oftest forårsaket av Trichophyton rubrum. Gjærsopp kan gi kutane infeksjoner som ligner dermatofyttinfeksjon. Smitte med dermatofytter kan skje ved direkte hudkontakt mellom mennesker eller via hatter, sko, dusjgulv og sengetøy, eller ved direkte eller indirekte kontakt med dyr. Muggsopp som Scopulariopsis brevecaulis, Aspergillus og Fusarium arter kan gi neglinfeksjon. For å stille en rask diagnose bør man ved mistanke om soppinfeksjon  gjøre mikroskopi med kalilutpreparat  (20 % KOH)  av hudavskrap, neglavskrap og hår. Ved funn av sopphyfer startes behandling, oftest lokalbehandling med krem i form av imidazolpreparat. Ved pityriasis påvises Malassezia furfur kun mikroskopisk som sopphyfer. Ved mikroskopisk funn av sopphyfer eller klinisk mistanke om soppinfeksjon skal det gjøres tilleggs undersøkelse  ved å send hudavskrap, neglavskrap og hår (helst rikelig med materiale) til PCR undersøkelse.

Skabb: Skabb er en hudsykdom som skyldes skabbmidd (Sarcoptes scabiei). Midden graver ganger i huden som gir intens kløe og rødprikket utslett, typisk på lår, fingrer, midje og kjønnsorganer. Diagnosen stilles ved å finne midd og egg. Sengetøy skal også behandles.

Barnemark: Barnemark skyldes en liten mark i endetarmen, Enterobius vermicularis, som kun finnes hos mennesker. Marken er helt ufarlig, men eggene den legger gir kløe i analregionen. Diagnostikk er mikroskopi etter egg (ved tapeprøve fra anus). Ved positivt funn trenger vanligvis hele husstanden behandling, og sengetøy skal vaskes samtidig.

Skjelett- og leddinfeksjoner

Akutt osteomyelitt: Hyppigst hos små barn. Via blodbanen når bakterien benvev. Agens kan være gule stafylokokokker, beta-hemolytiske streptokokker gruppe A eller Haemophilus. Symptomene er høy feber og smerte i affisert område, som ofte kan være i ekstremitetene. Rask diagnostikk og sykehusbehandling er viktig, fordi senskader er vanlige.

Kronisk osteomyelitt: Vanligvis spredning fra en lokal infeksjon til ben. Kan være forårsaket av gule stafylokokker, anaerober, tarmbakterier eller Pseudomonas, alene eller som blandingsinfeksjoner. Behandling kan kreve kirurgiske inngrep i tillegg til langvarig antibiotikabehandling og er spesialistoppgave. Det er ofte vanskelig å få godt prøvemateriale til dyrkning. Ved dyrkning skal det også undersøkes for mykobakterier/tuberkulose som kan gi osteomyelitt.

Leddinfeksjoner: Bakterielle leddinfeksjoner er alvorlige fordi leddbrusk lett ødelegges. Leddet kan derfor raskt bli ødelagt. Vanlig agens er gule stafylokokker, men mange andre bakterier kan forekomme. Diagnostikk og behandling er en spesialistoppgave.

Proteseinfeksjoner: Infeksjoner i og omkring ortopediske proteser kan oppstå ved at protesen kontamineres i forbindelse med operasjonen, eller de kan oppstå senere ved at bakterier fra blodbanen slår seg ned i proteseområdet. Infeksjonene er ofte langsomme med ukarakteristiske tegn. Agens kan være gule stafylokokker, men også hvite stafylokokker eller alfa-hemolytiske streptokokker. Det kan være vanskelig å få oppvekst fra leddvæske, og ved oppvekst kan det være vanskelig å skille mellom proteseinfeksjon og prøveforurensing av hudflora. Diagnostikk og behandling er en spesialistoppgave.

Mage/tarminfeksjoner

Helicobacter pylori-infeksjon

Bakgrunn: Ulcussykdom skyldes i de fleste tilfelle bakterien Helicobacter pylori (H.pylori). Ved ulcus duodeni regner man i praksis at alle er infisert med bakterien og at den er den sentrale årsaksfaktor. Ved ulcus ventriculi regnes H.pylori infeksjon som hovedsak i 75% av tilfellene. Det er også holdepunkt for at bakterien er en årsaksfaktor ved magekreft. Opptil 90% av H.pylori infeksjonene behandles effektivt med trippelkur.

Analyser: Hos de fleste pasientene med H.pylori infeksjon kan man påvise IgG antistoffer rettet mot bakterien. Analysen heter hos oss S-Anti-H.pylori IgG.

Indikasjon/tolkning:

1. Mistenkt ulcus sykdom:

  • S-Anti-H.pylori IgG negativ: 90 % av pasientene har ikke H. pylori infeksjon.
  • S-Anti-H.pylori IgG svak positiv: I henhold til klinikk bør det vurderes å gjenta prøven etter noen uker.
  • S-Anti-H.pylori IgG positiv: Sannsynlig H.pylori infeksjon. Henvisning til videre undersøkelser (f eks gastroskopi) og eventuell behandling.

Anti-H.pylori IgG testen er ikke aktuell som screeningmetode siden positiv test ses både ved aktuell og tidligere gjennomgått infeksjon. Negativt svar utelukker ikke ulcus/cancer.

2. Kjent ulcus sykdom som ikke tidligere er behandlet:

  • S-Anti-H.pylori IgG positiv: Behandling. Andre undersøkelser er ikke nødvendig. ¨

Ved manglende behandlingseffekt anbefales gastroskopi med biopsitagning med henblikk på dyrkning og resistensbestemmelse.

Matforgiftning

Matforgiftning opptrer innen et par timer etter inntak av bedervet føde. Årsaken er ofte at bakterier har formert seg og produsert toksiner. Disse toksinene kan være varmestabile og oppvarming av mat er derfor ikke nok for å unngå matforgiftning. Videre utredning er sjelden medisinsk indisert, men bør vurderes ved større utbrudd og ved matforgiftning etter restaurantbesøk. Melding til Mattilsynet bør vurderes.

Diarésykdommer

Diaré er et sentralt symptom ved infeksjoner i mage/tarm. Infeksjonene kan inndeles etter symptomer:

1. Sekretorisk diaré: Økt sekresjon av væske fra tynntarmen gir store mengder tyntflytende avføring, men sjelden smerter eller feber. Agens kan være toksinproduserende bakterier som enterotoksinogene E. coli (ETEC) og Vibrio cholerae eller virus (noro-, rota- og adenovirus). Ved virusinfeksjoner forekommer også oppkast.

2. Inflammatorisk diaré: Inflammasjon av tarmvegger gir små mengder løs avføring som kan inneholde slim eller blod. Agens kan være Campylobacter, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile, Yersinia eller Entamoeba histolytica. Hos barn også enterohemorragiske E. coli (EHEC)

3. Salmonella typhi og Salmonella paratyphi er uvanlige, men gir mer feber og septikemi enn diarésymptomer.

Infeksjonene kan også inndeles etter smittemåter:

1. Smitte via mat: Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. coli eller Yersinia finnes ofte i tarmkanalen hos dyr/fugler og ved utilstrekkelig varmebehandling av mat overlever bakteriene og kan formere seg i maten.

2. Yersinia klarer å formere seg ved lav temperatur, som ved langtidsoppbevaring av fisk og kjøtt i kjøleskapstemperatur.

3. Virus kan ikke formere seg i mat, men spres direkte fra menneske til menneske, eventuelt via mat uten formering.

4. Salmonella typhi, Salmonella paratyphi, Shigella dysenteriae og Vibrio cholerae er alle meget smittsomme. De trenger ikke formering i mat og kan smitte fra menneske til menneske. Forekommer dog hyppigst ved dårlige hygieniske forhold og sjelden ved turistreise.

5. Giardia lamblia og Cryptosporidium er primitive protozoer som er resistente mot klorering av drikkevann. Forekommer ved vannbårne utbrudd eller etter turistreise i byer med dårlig kloakknett og bruk av klorering.

Ved lettere sekretorisk diaré er ikke videre diagnostikk indisert. Ved utbrudd av sekretorisk diaré i helseinstitusjon eller barnehage er PCR-undersøkels av feces for å se etter tarmpatogene bakterier og virus indisert. Ved langtrukne symptomer og negative undersøkelser bør det også undersøkes for parasitter, særlig Giardia og Cryptosporidium. Ved inflammatorisk diaré bør det utføres PCR-undersøkelse av feces. 

Feces undersøkelse kan gjøres ved bakterielpanel (som påviser Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, enterohemorragisk E. coli (EHEC), enteroinvasiv E. coli (EIEC), enteropatogen E. coli (EPEC) og viruspanel feces (som påviser Adenovirus, Astrovirus, Norovirus, Rotavirus).  Ved blodig diaré eller diaré hos barn er det viktig med undersøkelse  for EHEC.  Ved negativ undersøkelse på bakterier og en anamnese som passer med parasittsykdom bør feces undersøkes på parasitter.

Antibiotikaassosiert diaré

Etter behandling med antibiotika vil deler av tarmens normalflora være slått ut, og det er risiko for overvekst av sopp eller Clostridium difficile. Lette tilfeller krever ikke diagnostikk eller behandling. Ved moderat diaré kan Clostridium difficile påvises ved toksintest eller molekylærbiologisk undersøkelse av avføring. Standardbehandling er metronidazol, gis ikke under graviditet. I uttalte tilfeller opptrer pseudomembranøs kolitt som er en livstruende tilstand. Selv om antibiotikaassosiert diaré vanligvis oppstår etter antibiotikabehandling, kan Clostridium difficile smitte fra pasient til pasient (C. difficile i bakterieform eller sporeform). Pasientene skal derfor holdes adskilt fra andre pasienter på helseinstitusjoner.

Urinveisinfeksjoner

Ukomplisert cystitt (ikke gravide kvinner)

Cystitt er inflammasjon i nedre urinveier/urinblære. Symptomene er trang til vannlating og smerte ved vannlating. Ved ukomplisert cystitt har pasienten ikke feber, smertene har vart mindre enn syv dager og det skal ikke ha vært cystitt mer enn to til tre ganger seneste året og ikke antibiotikabehandlet cystitt i ukene nærmest før. Ukomplisert cystitt kan antibiotikabehandles direkte uten dyrkning av urin. Ved ukomplisert cystitt er antibiotikafølsomme E. coli vanligste årsak. Hos kvinner i fertil alder forekommer også Staphylococcus saprophyticus. Urinstiks som er negativ for leukocytter og nitritt svekker mistanken om urinveisinfeksjon, og det kan være indisert å innhente et dyrkningssvar før antibiotikaterapi startes. Urinstiks som er positiv for hvite og nitritt styrker mistanken om urinveisinfeksjon ved symptomer. Urinstiks som er positiv for hvite og negativ for nitritt har liten utsagnsverdi. Utslag for røde kan forekomme ved urinveisinfeksjon, men dette funnet bør kontrolleres etter antibiotikabehandlingen for ikke å overse annen urinveissykdom eller malignitet i urinveiene. Antibiotika oppnår høye konsentrasjoner i urin og behandlingseffekten er hurtig. Vedvarende symptomer i over to døgn skal betraktes som behandlingssvikt/resistens og foranledige antibiotikaskifte og urindyrkning. Asymptomatisk bakteriuri er vanlig, særlig hos eldre kvinner, og skal normalt ikke behandles. Unntak er gravide og barn. Dette betyr at det ikke skal sendes urin til dyrkning dersom en ikke-gravid kvinne uten cystittsymptomer har en urinstiks som er positiv på nitritt.

Komplisert cystitt

Ved cystittsymptomer hos barn, menn og ved tilbakevendende cystitter hos kvinner er det høyere forekomst av andre (enn E. coli) og mer resistente bakterier. Cystitt ved blæretømmingsproblemer er også å betrakte som komplisert cystitt. E. coli er vanlig, men enterokokker, Enterobacter, Klebsiella og Proteus forekommer også. Før pasienten tar første antibiotikatablett, bør det sendes urin til dyrkning. Antibiotika må vurderes skiftet hvis ikke symptomene har opphørt innen to døgn eller hvis dyrkningssvaret viser resistens mot det valgte antibiotikum. Ved komplisert cystitt hos voksne bør det tas kontrolldyrkning en uke etter avsluttet behandling. Ved komplisert cystitt foreligger ofte avløpshinder eller annen urinveispatologi. Barn under to år skal utredes for avløpshinder, og for eldre barn og voksne må det foretas en vurdering om det skal gjøres en slik utredning. Se for øvrig Akutt veileder i pediatri.

Antibiotika valg ved cystitt

Nitrofurantoin og pivmecillinam er førstehåndsvalg ved cystitter. Det anbefales at det alterneres i preparatvalg for å unngå lokal resistensutvikling. Valg av antibiotika under svangerskap og barseltid er komplisert. Tradisjonelle midler som nitrofurantoin og trimetoprim har restriksjoner under graviditet For ytterligere informasjon om valg av antibiotika hos denne pasientgruppen, se Bruk av antibiotika eller se i Felleskatalogen.

Pyelonefritt

Pyelonefritt er en øvre urinveisinfeksjon som også involverer ureter og nyrebekken. Cystittsymptomer er mindre dominerende og pasienten har ofte feber, smerte over nyrene og kan være allmennpåvirket. Lettere tilfeller kan behandles i allmennpraksis, men pyelonefritt krever ofte sykehusbehandling. Barn og gravide skal som regel behandles ved sykehus. Ved pyelonefritt brukes ikke nitrofurantoin eller trimetoprim. Trimetoprim+sulfametoxazol, ciprofloxacin og cefalosporiner er vanlige valg. Pivmecillinam har ikke dokumentert effekt men kan vurderes brukt.

Urinveisinfeksjoner hos gravide

Ved urinveisinfeksjoner hos gravide er risikoen for pyelonefritt økt. Pyelonefritt hos gravide er forenlig med høy risiko for alvorlig sykdom og for tidig fødsel. Det er vist at asymptomatisk bakteriuri hos gravide også gir økt risiko for pyelonefritt, og det anbefales derfor screening med dyrkning ved første svangerskapskontroll. Ved oppvekst tas det ny kontrollprøve innen en uke og dersom denne også er positiv for samme bakterie art tilrådes antibiotikabehandling.

Kateterinfeksjoner

Nesten alle pasienter med permanent blærekateter gjennom urinrøret vil ha bakteriuri etter 10-12 dager, og risikoen for septikemi og steindannelse i blæren er økt. Intermitterende kateterisering og suprapubisk kateterisering har færre komplikasjoner og skal foretrekkes dersom mulig. Risikoen for septikemi er høyest i forbindelse med skifte av kateter. Ved mistanke om urinveisinfeksjon eller feber: Ta først prøve til dyrkning gjennom punksjon av kateteret. Gi deretter antibiotika rettet mot gramnegative staver. Skift så kateter etter en time når antibiotikakonsentrasjonene er høye. Asymptomatisk bakteriuri er forventet hos kateterbærere og skal ikke behandles. Typisk kan det påvises flere typer bakterier samtidig. Dyrkning av urin fra kateterspisser etter skifte av kateter har ingen nytteverdi.

Prostatitt

Prostatitt hos menn over 40 år er å betrakte som en del av en komplisert cystitt og får samme behandling. Ved prostatitt foreligger ofte prostataforstørrelse, avløpshinder eller annen urinveispatologi. Det foreligger ofte fortsatt bakteriuri etter antibiotikabehandling, men det skal ikke startes ny antibiotikabehandling hos symptomfrie pasienter. Bakteriurien er sekundær til underliggende urinveispatologi og behandlingen skal rettes mot denne.

Seksuelt overførbare infeksjoner og gynekologiske infeksjoner

Bakteriell vaginose

Meget vanlig tilstand, karakterisert ved fluor og malodør. Diagnosen stilles på legekontoret ved påvisning av:

  • høy pH på utflod
  • clue-celler ved direkte mikroskopi (vaginale epitelceller dekket av bakterier)

Gardnerella-dyrkning er bare indisert ved uvanlig klinikk og residiv etter behandling.

Diagnostikk og behandling er viktig hos gravide, hvor bakteriell vaginose gir økt risiko for senabort og for tidig fødsel. Behandling skal gjøres så tidlig som mulig i svangerskapet. Behandling er metronidazol (kan ikke gis til gravide) eller klindamycin som lokalbehandling.

Genital soppinfeksjon

Gjærsopp (Candida species) tilhører normalflora i gastrointestinaltraktus og underliv. Ved overvekst av Candida er irritasjon med røde slimhinner og kløe vanlig. Predisponerende faktorer kan være tidligere antibiotikabehandling, graviditet/hormonbehandling. Diagnose stilles på legekontoret, hvor rikelig med gjærsopp kan ses ved mikroskopi av utflod. Førstehåndsvalg er imidazolpreparat som lokalbehandling. Candida albicans er nesten alltid følsom for flukonazol, men Candida glabrata og Candida krusei kan være resistente.

Soppdyrkning er indisert ved usikker diagnose eller terapisvikt, og kan redusere overbehandling. Ved soppdyrkning gjøres speciesidentifikasjon, men vanligvis ikke resistensbestemmelse.

Utflod hos prepubertale jenter

Utelukk fremmedlegemer og tumores. Diagnostikk er utflod på pensel til dyrkning. Ved antibiotikabehandling er penicillin førstehåndsvalg. Barnemark kan være en differensialdiagnose.

Utflod og inflammasjon hos postmenopausale kvinner

Er vanligvis uttrykk for østrogenmangel, men kan være et symptom på uteruscancer eller pyometra. Dyrkning er vanligvis ikke indisert.

Uretritt og cervisitt

Ved gonoré og/eller chlamydia-infeksjon er symptomene ofte lokale med svie/smerte ved urinering og utflod fra skjede eller penis. Symptomer fra anus eller svelg kan også forekomme. Mange gonoré/chlamydia-infeksjoner forløper dog uten symptomer, og hos kvinner er det ikke lokale symptomer hos halvparten av smittede. Uansett lokalsymptomer eller ikke er oppadstigende infeksjoner vanlige. Kvinner kan få endometritt/salpingitt. Symptomene er gjerne diffuse med lavgradig feber, utflod, blødninger og ømhet/smerte over uterus og i buken. Menn kan få epididymitt. Oppadstigende infeksjon gir hyppig redusert fertilitet. Mer sjeldent kan gonoré og chlamydia-infeksjon gi andre symptomer, som keratitt, artritt, pneumoni og septikemi. Uretritt forekommer uten at gonoré eller chlamydia-infeksjon kan påvises. Da er Mycoplasma genitalium en mulig årsak.  Mycoplasma genitalium kan gi uretritt og cervicitt, men forekommer også hos friske personer. For Ureaplasma urealyticum er rollen uklar. N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium og U. urealyticum kan påvises ved PCR-undersøkelse av urinprøve og/eller pensel fra urethra/cervix/anus/munnhule. Ved positiv PCR på N. gonorrhoeae anbefales ny prøve til dyrkning og resistensbestemmelse. Årsaken til at det ikke gjøres dyrkning initialt er at PCR er langt mer sensitiv enn dyrkning bl.a. fordi PCR påviser også døde bakterier.

Genitale sårinfeksjoner

Genitale sår, sår rundt anus, rundt munnen og i munnhulen er vanlig ved seksuelt overførbare infeksjoner. Herpes simplex virus type 1 og 2 kan gi blærer som går over til slike sår. Ved tilbakevendende sår er det oftest Herpes simplex type 2. Syfilis i tidlig fase gir et genitalt sår, som i typiske tilfeller skal være lite smertefullt. Chlamydia kan også gi genitale sår og abscesser (lymphogranuloma venereum), likeså Hemophilus ducreyii (bløt sjanker). Sår diagnostiseres ved sårsekret på pensel til PCR-undersøkelse og dyrkning.

Hiv, hepatitter og htlv

Disse sykdommene overføres seksuelt, men har ikke lokalsymptomer. For hepatitt A, hepatitt B og hiv finnes posteksponeringsprofylakse, slik at etter seksuelle kontakter med person som er kjent smitteførende, skal pasienten vurderes tidligst mulig for slik profylakse. Ved eksponering for hiv vil det være viktig å få informasjon om eventuelle antivirale midler smittekilden bruker. Inkubasjonstiden kan være lang (for hepatitt B opptil 6 måneder), og sykdomssymptomene kan være milde (for hiv, hepatitt C og humant lymfotropt virus (htlv)). Pasienten er mest smitteførende like før sykdomsutbruddet. Råd og profylakse til pasienten og seksualpartner må alltid vurderes.

Spesielle risikosykdommer under graviditet

Rubella

Rubella er for barn og voksne en mild infeksjonssykdom med feber og utslett. Rubella under svangerskapet kan gi alvorlig sykdom hos fosteret. Rubellavaksinering inngår derfor i barnevaksinasjonsprogrammet. Det er få tilfeller i Norge. For fertile kvinner uten beskyttelse mot rubella anbefales vaksinasjon. Vaksinasjon anbefales ikke gjennomført under en graviditet, men kort tid etter fødsel. Vaksinasjonsdekningen varierer stort i Europa, og en kan derfor forvente utbrudd av røde hunder i perioder. Ved klinisk sykdom som likner Rubella er det viktig at det tas serumprøve som sendes til et mikrobiologisk laboratorium.

Toxoplasmose

Toxoplasma gondii er en vevsparasitt som hos barn og voksne gir mild sykdom. Det vanligste symptomet er hovne lymfekjertler i hode/hals/axille-regionen. Parasitten gir cyster i vev og har hovedsakelig to smittemåter: Den kan smitte ved inntak av rått eller ufullstendig stekt kjøtt som innholder cyster, eller dersom en kommer i kontakt med avføring fra katt som innholder eggcyster. Toxoplasma gondii forekommer i Norge, men er vanligere utenfor Nord-Europa. Screening i Norge under graviditeten er ikke anbefalt av helsemyndighetene, men mange ønsker likevel å få dette gjort. Positiv IgG og negativ IgM tidlig i graviditeten betyr tidligere gjennomgått toxoplasmainfeksjon og ingen risiko for fosteret. Dersom IgM er positiv eller IgG slår over fra negativ til positiv under graviditeten kan det foreligge en toxoplasmainfeksjon. En avklaring krever spesialundersøkelser ved spesiallaboratorium. Gravide med toxoplasma skal henvises snarest for behandling. Ved spørsmål om alvorlig toxoplasmainfeksjon hos personer med svekket immunforsvar (for eksempel hiv-smittede, organtransplanterte) anbefales prøver til spesiallaboratorium.

Cytomegalovirus/CMV

Cytomegalovirus/CMV er et av herpesgruppens virus. Primærinfeksjonen varierer fra asymptomatisk infeksjon til mononukleoseliknende sykdom med langtrukken feber og økte leverenzymer. Ca 80 % av voksne har antistoffer mot CMV, forenlig med at de har gjennomgått sykdommen. Personer med nedsatt immunforsvar (hiv-smittede, organtransplanterte, kreftsyke under cellegiftbehandling og nyfødte) kan få alvorlig sykdomsbilde med hepatitt, retinitt, colitt, pneumoni og esofagitt. Under graviditet kan CMV gi alvorlig sykdom hos foster. Fosterskaden er størst ved en primær CMV-infeksjon tidlig i svangerskapet. Dersom CMV IgM er positiv under graviditet, skal kvinnen henvises til sykehus. CMV er følsom for enkelte antivirale midler.

Herpesinfeksjon

Dersom en kvinne har genital herpesinfeksjon (Herpes simplex virus type 1 eller 2) i slutten av graviditeten, er sannsynligheten høy for overføring av infeksjonen til barnet i forbindelse med fødselen. Barnet kan få alvorlig sykdom med encefalitt. Ved infeksjon med Herpes simplex virus i slutten av graviditeten bør det derfor overveies tiltak for å redusere smitterisikoen (antiviral behandling og keisersnitt). 

Akutt hepatitt

De vanligste årsakene til akutt hepatitt i Norge er hepatitt A-virus, hepatitt B-virus, hepatitt C-virus, Epstein-Barr virus og cytomegalovirus. Diagnosen kan stilles ved å sende inn en serumprøve til mikrobiologisk undersøkelse.

Kroniske hepatitter

Hepatitt B

Hepatitt B (HBV) spres hos voksne seksuelt eller ved blodsmitte/sprøytedeling. Hos voksne kan HBV gi en alvorlig hepatitt som kan være behandlingstrengende med antivirale midler, men sykdommen blir sjelden kronisk. Ved smitte tidlig i livet, for eksempel fra mor til barn i forbindelse med fødsel, er symptomene ofte milde, men dessverre oppstår ofte en kronisk HBV infeksjon med risiko for cirrhoseutvikling og leverkreft. Ved kronisk HBV infeksjon er viruspartikler til stede (HBsAg er positiv). Kronisk HBV infeksjon skal følges ved målinger av HBV-parametre og leverenzymer. ASAT og ALAT viser leverinflammasjon, gamma-GT, ALP og bilirubin begynnende cirrhose. En kronisk HBV-infeksjon har flere stadier. Ved tidlig sykdom er virusreplikasjonen høy, men immunsvaret er lite - såkalt immunotolerant fase. En ser positiv HBsAg, HBeAg og høy HBV-DNA. ALAT bør være normal. I neste fase aktiveres immunsvaret (immunoaktiveringsfase). HBeAg blir negativ, og HBV-DNA faller til moderat nivå. ALAT kan i denne perioden være forhøyet. Denne fasen gir opphav til leverskade, og antiviral behandling skal overveies dersom denne fasen ikke fort går over (varer mer enn to år). Neste fase er karakterisert av at anti-HBe blir positiv, HBV-DNA faller til lavt nivå og ALAT normaliseres. HBV-infeksjonen går inn i en rolig fase. Den må dog fortsatt overvåkes så lenge HBsAg er positiv, fordi sykdommen kan reaktiveres, særlig ved immunsvekkende behandling. Oppfølgingen ved HBV består stort sett av blodprøver og kan gjøres i allmennpraksis, men tolkningen av prøvene kan ofte være vanskelig, og det er lett å overse pasienter hvor behandling er indisert. Henvisning av pasienter med kronisk HBV til spesialist i infeksjonsmedisin for vurdering av hvorvidt pasienten skal tilbys antiviral terapi bør alltid overveies.

Hepatitt C

Hepatitt C er i ferd med å bli meget vanlig, spesielt i fattige land. Hepatitt C (HCV) spres først og fremst ved blodsmitte. Store risikogrupper er misbrukere som deler sprøyter, og personer som får behandling i helsevesenet i land hvor engangsutstyr ikke er vanlig. Seksuell smitte er sjelden. Primærinfeksjonen er ofte mild med moderat stigning av leverenzymer. HCV gir dog hos majoriteten av infiserte en kronisk infeksjon med høy risiko for cirrhoseutvikling og leverkreft. Antiviral terapi gir gode resultater, og pasienter med kronisk HCV infeksjon skal derfor henvises til infeksjonsmedisiner for vurdering, med mindre et aktivt misbruk gjør behandling umulig. Alle pasienter med kronisk HCV infeksjon bør testes for HBV, og dersom de ikke har gjennomgått HBV skal de vaksineres (vaksine kan fås på blå resept). Lengden av antiviral behandling avgjøres av genotype, virusmengde og hvorvidt pasienten har høye transaminaser. Før behandlingsstart skal prøve sendes til spesiallaboratorium for genotyping og viruskvantitering.

Periodontitt

Periodontitt skyldes bakterier som binder seg til og vokser på tannoverflaten. Mengden av potensielt sykdomsfremkallende mikrober sammen med personens genetiske mottagelighet for sykdom har betydning for sykdomsutvikling.  Antistoffrespons på orale bakterier tyder på at immunsvaret på spesifikke mikrobekomponenter kan bidra til kronisk betennelse. Ved periodontitt dannes det tykke lag av bakterier (biofilm, plakk) og dype lommer. Her vil det være anaerobe forhold. Det vil derfor kunne påvises anaerobe bakterier hyppigere enn hos tannfriske individer.

Grunnbehandlingen av periodontitt er mekanisk rengjøring for å fjerne biofilm. Dersom kliniske funn tilsier at aggressiv periodontitt er til stede, mekanisk behandling ikke fører frem eller pasienten har risikofaktorer som røyking og/eller diabetes mellitus, kan antibiotikabehandling overveies. Dersom det påvises rik forekomst av anaerobe bakterier (Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia og Treponema denticola) er anbefalt antibiotikaregime 400 mg metronidazol tre ganger daglig i en uke. Ved metronidazolallergi eller graviditet kan annet preparat med god vevspenetrasjon og effekt på anaerobe bakterier velges, så som klindamycin.
Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans (Aa) har en helt spesiell rolle, siden denne bakterien er sterkt assosiert med aggressiv periodontitt. Ved funn av større mengder Aa anbefales behandling med 500 mg amoksicillin og 400 mg metronidazol, begge tre ganger daglig i en uke.

Munnhuleinfeksjoner

Munnhuleinfeksjoner kan ha forskjellige genese, for eksempel gjærsopp og betahemolytiske streptokokker gruppe A. Ved munnhuleinfeksjoner kan det sendes pensel til aerob dyrking. Direkte mikroskopi av preparat på tannlegekontoret bør også vurderes. Dyrkning av anaerobe bakterier kan være vanskelig ved lange transporttider siden de er følsomme for oksygen og lett dør ved lang transporttid.