Hopp direkte til innhold

Hopp direkte til Søk

Nyrefunksjon

Bakgrunn

Nyrenes funksjon

Nyrene fjerner avfallsstoffer fra blodet, og ved nyresvikt skjer en opphopning av avfallsstoffer (uremi). Nyrene stabiliserer også ekstracellulærvæskens osmotiske trykk og volum. Ved nyresvikt er derfor ødemer vanlige. Nyrene bidrar til kroppens syre/base-balanse ved å skille ut syrer eller baser. Normalt har kroppen en nettoproduksjon av syrer, slik at ved nyresvikt skjer en opphopning av syrer med en metabolsk acidose som resultat.

Nyrene har ikke bare eksokrine funksjoner, men er også hormonelt aktiv. Nyrene produserer erytropoitin (EPO) som stimulerer til dannelse av røde blodceller i beinmarg. Ved nyresvikt ses en lett til moderat anemi grunnet nedsatt EPO-produksjon. I nyrene omdannes den inaktive formen av vitamin D (25-hydroksyvitamin D) til aktiv form (1,25-hydroksyvitamin D). Ved nyresvikt ser en derfor en funksjonell D-vitaminmangel med økt PTH, og symptomer som osteoporose og hyperfosfatemi. Til sist regulerer nyrene blodtrykket ved at det ved lavt intrarenal blodtrykk produseres renin som gir en blodtrykksstigning. Ved nyreskade oppstår derfor gjerne en ond sirkel, blodsirkulasjonen i nyrene er dårlig, noe som gir økt reninproduksjon, blodtrykksstigning og en forverring av nyreskaden. Blodtrykksbehandling er viktig ved nedsatt nyrefunksjon.

Nedsatt nyrefunksjon er vanlig, spesielt hos eldre. Nedsatt nyrefunksjon innebærer både en økt risiko for terminal, dialysekrevende nyresvikt, og en økt risiko for hjerte/kar-sykdom. Det er god dokumentasjon for at tidlig oppdagelse og aktiv behandling av nedsatt nyrefunksjon reduserer risikoen for både terminal nyresvikt og hjerte/kar-sykdom.

Glomerulær filtrasjonsrate (GFR) og clearance

Ca 20 % av blodet passerer normalt nyrene. Normalt cardiac output er ca 5 L/min, hvilket betyr at ca 1 liter blod passerer nyrene per minutt. Produksjonen av primærurin er hos frisk befolkning ca 6 – 20 % av gjennomblødningen, eller 60 – 200 mL primærurin per minutt. For personer 20-40 år har menn gjennomsnittlig en primærurinproduksjon på 130 mL/min og kvinner 120 mL/min. Primærurinproduksjonen benevnes vanligvis glomerulær filtrasjonsrate (GFR). GFR regnes som det beste målet på kronisk nyrefunksjonsnedsettelse.

Clearance er betegnelsen på det plasmavolum som renses helt for et bestemt stoff per tidsenhet. Clearance er altså forskjellig for forskjellige stoffer. Dersom stoffet er et lite molekyl som filtreres fritt og ikke skilles ut eller reabsorberes i tubuli er clearance for dette stoffet tilnærmet lik GFR.

Inndeling av nyrefunksjonsnedsettelse

Ved kronisk nyrefunksjonsnedsettelse brukes ofte internasjonalt en stadieinndeling etter alvorlighetsgrad. Denne stadieinndelingen ligger til grunn for internasjonale anbefalinger (som ikke gjengis her) om behandlingvalg og henvisning til spesialist i indremedisin/nyremedisin.

Stadium

Beskrivelse

GFR

I

Normal eller økt GFR

>90 mL/min/1,73m2

II

Lett redusert GFR

60-89 mL/min/1,73m2

III

Moderat redusert GFR

30-59 mL/min/1,73m2

IV

Alvorlig redusert GFR

15-29 mL/min/1,73m2

V

Nyresvikt

<15 mL/min/1,73m2

Aktuelle analyser

Kreatinin i serum

Dette er en velegnet analyse til screening på nyrenes funksjon og til oppfølging ved nyresykdommer. Kreatinin produseres hovedsakelig endogent. Mellom 1 og 2 % av kreatinet i kroppens tverrstripede muskulatur omsettes daglig til kreatinin. Omsetningen er korrelert til muskelmassen.

Ved inntak av kjøtt ses økt kreatinin i serum og urin ved at kreatin kan omdannes til kreatinin. Høyt kjøtt- og/eller proteininntak kan også gi en transitorisk GFR-økning. Kjøttmåltider vil derfor i betydelig grad kunne innvirke både på S-Kreatinin og utskilt mengde av kreatinin i urin.

Kreatinin fjernes fra blodet gjennom nyrene, 85 – 90 % ved glomerulær filtrasjon og 10 – 15 % ved tubulær sekresjon. Det reabsorberes ikke i tubuli, og utskilt kreatinin kan gjenfinnes i urinen. Kreatininverdien i serum er således relatert både til muskelmasse og til glomerulusfiltrasjonen.

Feilkilder

Kreatinin kan øke opptil 30 % ved rikelig tilførsel utenfra. Dette krever konsum av ganske store mengder kjøtt, særlig kokt kjøtt. Ved analysen er det enkelte tilstander som kan gi falskt økte verdier: høyt blodsukker, ketonemi, behandling med barbiturater, kefalosporiner og askorbinsyre.

Lave kreatininverdier ses hos personer med lite utviklet muskulatur. Cystatin C gir derfor et riktigere mål for nyrefunksjonen hos barn, eldre og personer med lav BMI. Våre referanseområder for kreatinin for barn og unge forutsetter en normal alder for pubertet. Ved sen eller tidlig pubertet må derfor dette veies inn i bedømmingen av svaret.

Ved hyperthyreose ses lav kreatinin i serum og ved lavt stoffskifte ses høy kreatinin i serum. Kreatinin bør derfor kontrolleres på nytt når pasienten er euthyreot.

Ved lav GFR, <30 mL/min/1,73m2, elimineres en stor del av kreatininet ved tubulær sekresjon, og Cystatin C gir et riktigere mål for nyrefunksjonen.

Cystatin C i serum

Cystatin C er et lite protein som produseres i nær sagt alle kroppens celler. Cystatin filtreres ut i primærurin på samme måte som kreatinin. Kreatininet kan dog gjenfinnes i urinen, mens cystatin C reabsorberes og spaltes i nyretubuli. En kan derfor måle cystatin C i serum, mens måling av cystatin C i urin ikke er aktuelt. Den eneste indikasjonen for måling av cystatin C er for bestemmelse av nyrefunksjonen. Måling av Cystatin C gjøres vanligvis i tillegg til kreatinin, siden analysene har helt forskjellige feilkilder, og et samsvar peker på et sikkert estimat for nyrefunksjonen. Omvendt bør en ved forskjeller mellom Cystatin C og kreatinin gjøre en vurdering hvorvidt resultatene kan være påvirket av feilkilder. Cystatin C varierer i liten grad (<5 %) med kjønn, muskelmasse, alder og etnisitet. Cystatin C er derfor en egnet tilleggsanalyse for bestemmelse av nyrefunksjon, først og fremst hos barn og eldre. Cystatin C gir også en mer presis bestemmelse av nyrefunksjonen ved lav GFR, <30 mL/min/1,73m2, noe som er viktig ved oppfølging av nyresykdom eller ved dosering av medikamenter som filtreres i nyrene. For den store gruppen av voksne med normal muskelmasse og uten kjent nyresykdom, vil måling av kreatinin alene sikkert kunne avdekke hvorvidt nyrefunksjonsnedsettelse foreligger.

Feilkilder

Store doser av kortikosteroider gir lave konsentrasjoner av Cystatin C. Ved høyt stoffskifte ses høy Cystatin C, og ved lavt stoffskifte ses lav Cystatin C. Ved graviditet ses også høy Cystatin C.

GFR (Glomerulær FiltrasjonsRate)

Nyrenes glomerulære filtrasjonsrate kan bestemmes ved tilførsel av et kroppsfremmed stoff som ioheksol, DTPA eller inulin, og hvor en etter et bestemt tidsintervall tar blod- og urinprøver og måler utskillelsen. Dokumentasjonen for slike undersøkelser er god, men de er ressurskrevende og tidrøvende og utføres derfor ikke hos oss, og er mest aktuelle i onkologi eller nyremedisin. GFR kan beregnes indirekte fra serummålinger av kreatinin og Cystatin C. Vi angir dette som estimert GFR (eGFR).

Estimert GFR (eGFR)

GFR (glomerulær filtrasjonsrate) kan estimeres (beregnes) fra serumanalysene kreatinin og cystatin C som brukes for å vurdere nyrefunksjonen.

eGFR Kreatinin

GFR kan for personer over 18 år estimeres etter CKD-EPI-formlene der kreatininverdien i serum samt alder og kjønn inngår.

eGFR CKD-EPI (kreatinin) =

Kvinne og kreatinin≤62: 144 × [kreatinin / (0,7 × 88,4)]–0,329 × 0,993alder

Kvinne og kreatinin>62: 144 × [kreatinin / (0,7 × 88,4)]–1,209 × 0,993alder

Mann og kreatinin≤80: 141 × [kreatinin / (0,9 × 88,4)]–0,411 × 0,993alder

Mann og kreatinin >80: 141 × [kreatinin / (0,9 × 88,4)]–1,209 × 0,993alder

Enhet: ml/min/1,73m2

Hvis personen er av afrikansk etnisitet, skal GFR-verdien multipliseres med 1,16 (pga. av økt muskelmasse). Må gjøres av rekvirenten for hver enkelt person.

Denne eGFR-beregningen er svarende til en «standard person», dvs. normalisert for kroppsoverflate. Hvis verdien skal brukes til individuell dosering av medikamenter, må eGFR korrigeres til personens egen kroppsoverflate, se avsnitt under.

CKD-EPI-formlene er fra en studie utført i USA. eGFR-verdien brukes til å vise grad av nedsatt nyrefunksjon. Det er nyttig både ved oppfølging av nyresykdom og andre sykdommer som på ulike måter er knyttet til nyrefunksjonen. Det bemerkes at usikkerheten er anslagsvis + 30% sammenlignet med spesialmetoder for direkte GFR-måling.

For personer under 18 år brukes beregninger som også inneholder høyde. Se spesiallitteratur.

eGFR Cystatin C

Cystatin C kan i noen tilfeller være en bedre analyse enn kreatinin for å belyse nyrefunksjonen. Her kan eGFR beregnes for voksne og barn ned til 1 år.

eGFR cystatin C  =  130 × [cystatin C]  -1,069  × alder -0,117  - 7 («Malmø-Lund-formelen»).
Enhet: ml/min/1,73m2

Cystatin C-verdien i serum besvares også for barn under 1 år.

Dosering av medikamenter etter GFR

Vi rapporterer eGFR normert til en kroppsoverflate på 1,73 m2. For å få et mål på en persons absolutte nyrefunksjon, må en gange kroppsoverflate-normert GFR med den kroppsoverflate personen har delt med 1,73 m2. En kroppsoverflate på 1,73 m2 tilsvarer omtrent kroppsoverflaten til en normal norsk kvinne. En normal norsk mann har gjerne ca 20 % større kroppsoverflate. Et individs kroppsoverflate finnes ved en formel angitt av av du Bois:

du Bois-formel

der O er overflate i m2, V er vekt i kg og H høyde i cm. 

Man korrigerer clearanceverdien med en faktor=O/1,73.

En enklere formel er Mosteller-formelen:

Mosteller-formel.

v = vekt i kg, h = høyde i cm, og x = personens kroppsoverflate i m2.

U-Kreatinin

Kreatininbestemmelse i urin benyttes til å vurdere fortynningsgraden av urin (eksempel rusmiddelanalyser) eller for å korrigere for variasjoner i konsentrasjonsgraden (eksempel U-ACR).

S-Urinstoff (karbamid)

Urinstoffverdien vil hos friske være avhengig av proteinomsetningen, vannbalansen og leverfunksjonen og ikke gi noen tilleggsinformasjon om nyrefunksjonen. Ved nyrefunksjonsnedsettelse er urinstoff et bra mål på mengden toksiske restprodukter i blodet, og hvorvidt dialyse er indisert.

Andre, kjemiske undersøkelser av urin

Kreatinin- og Cystatin C-stigning kommer gjerne sent ved nyresykdommer og representerer en irreversibel nyreskade. Ved mistanke om eller symptomer på nyresykdom, for eksempel glomerulonefritt, blødning fra urinveier eller nyrestein, er det viktig å undersøke urinen (stix og eventuelt urinmikroskopi) og henvise pasienten til urolog eller nefrolog før irreversibel nyreskade har inntrådt.

Ved sykdommer som rammer tubulus ses ofte elektrolytt- og syre/base-forstyrrelser. Proteinuri kan ofte forekomme. Kjemisk urinundersøkelse er viktig ved tubulussykdommer.