Hopp direkte til innhold

Hopp direkte til Søk

Monoklonale gammopatier - MGUS, Myelomatose, Mb. Waldenström, m.m.

Bakgrunn

Monoklonale gammopatier er hematologiske sykdommer med produksjon av en monoklonal komponent. M-komponenter kan bestå av hele immunglobulinmolekyler eller kun deler av immunglobulinet (dvs. frie lette immunglobulinkjeder eller kun tunge immunglobulinkjeder). Dersom en monoklonal komponent påvises ved proteinelektroforese, vil laboratoriet verifisere og typebestemme denne ved hjelp av immunotyping (IgG, IgM, IgA, kappa, lambda).

En monoklonal plasmacellesykdom som forårsaker organskade (Tabell 1) kalles for myelomatose. Påvisning av en lav- til middels høyt konsentrert monoklonal komponent uten organskade er forenlig med ”monoklonal gammopati av ukjent signifikans” (MGUS). En høykonsentrert (IgA eller IgG > 30 g/L) monoklonal gammopati uten organskade betegnes som asymptomatisk myelomatose. De diagnostiske kriterier for myelomatose og MGUS er sammenfattet i tabell 2.

Tabell 1. Myelomatose-relatert organskade:

  • Hyperkalsemi: Albumin-korrigert S-Ca > 0,25 mmol/L over referanseverdi eller > 2,75 mmol/L.
  • Nyresvikt: Forhøyet kreatinin >173μmol/L, sekundær til myelomatose.
  • Anemi: Hb < 10 g/dL eller 2 g/dL under laboratoriets referanseområde eller under pasientens individuelle normalverdi.
  • Skjelettsykdom: Osteolystiske lesjoner/osteopeni. Osteoporose med fraktur.
  • Andre: Symptomatisk hyperviskositet, amyloidose, hyppige bakterielle infeksjoner (mer enn to episoder per år)

Høy senkning og økt totalproteinkonsentrasjon kan også tyde på tilstedeværelse av en monoklonal komponent og bør utredes videre med serumproteinelektroforese.

Tabell 2. Diagnostiske kriterier for myelomatose og MGUS

MGUS

Asymptomatisk myelomatose

Symptomatisk myelomatose

S-M-komponent type IgA/IgG < 30g/L

og

Klonale plasmaceller i benmarg < 10%

og

Ingen myelomrelaterte symptomer

og

Manglende holdepunkter for annen B celle sykdom

S-M-komponent type IgA/IgG > 30g/L

og/eller

Klonale plasmaceller i benmarg (aspirat eller biopsi) ≥ 10%

og

Ingen myelomatose relaterte symptomer

M-komponent i serum og/eller urin uansett konsentrasjon

og

Klonale plasmaceller i benmarg, uansett antall, eller i biopsi fra tumor

og

Myelomatose relaterte symptomer

M-komponent er et relativt hyppig elektroforetisk funn, særlig hos eldre pasienter. Prevalens av M-komponent er ca. 1 % i befolkningen, men øker til 5 % over 80 år. Ca. 75 % av nyoppdagede M-komponenter er hos personer uten organpåvirkning. Risikoen for å gå over fra MGUS til myelomatose er gjennomsnittlig 1 % per sykdomsår, men er avhengig av type M-komponent (lavere risiko ved IgG), konsentrasjon av M-komponenten (lavere risiko ved lav konsentrasjon) og ratio mellom frie lette kappa og lambda immunglobulinkjeder i serum (lavere risiko ved normal k/l-ratio). Medianalder for myelomatose er 70 år. Forekomsten er sjelden under 40 år, og meget sjelden under 30 år. Det rapporteres 350 nyregistrerte tilfeller av myelomatose hvert år til Kreftregisteret. Selv om M-komponent er relativt hyppig, anbefales ikke screening av normalbefolkningen.

Mb. Waldenström (symptomatisk makroglobulinemi) er langt sjeldnere enn myelomatose og regnes som indolent B-cellelymfom som produserer en monoklonal komponent av type IgM. Kliniske funn som kan være forårsaket av Mb. Waldenström er bl.a. nedsatt allmenntilstand, hepatosplenomegali, forstørrede lymfeknuter, anemi og annen benmargssvikt, polynevropati, vaskulitt, unormale psykiske tilstander, blødningstendens, oftalmologiske symptomer, perifer nevropati og sjeldent: kuldeagglutininsyndrom, kryoglobulinemi og IgM-relatert amyloidose.

Andre sykdommer med en evt. monoklonal komponent til stede:

  • AL-amyloidose (lettkjede-amyloidose)
  • Plasmacytom (skjelett-assosiert eller ekstramedullært)
  • Andre B-cellelymfomer og leukemier
  • Ikke maligne tilstander (infeksjoner (f.eks. CMV), lever- og autoimmunsykdommer)

Diagnostikk

Elektroforese av serum og urin er førstevalg ved mistanke om monoklonal gammopati. Hvis det er sterk mistanke om monoklonal gammopati eller det påvises en monoklonal komponent, utføres i tillegg immunotyping som har en høyere sensitivitet for å påvise en monoklonal komponent og som kan typebestemme en evt. påvist monoklonal komponent. Spesielt ved lav gammaglobulinkonsentrasjon i serum er proteinelektroforese av urin aktuell for å undersøke om det foreligger en monoklonal komponent bestående av frie lette immunglobulinkjeder i urin (Bence Jones-protein,) som ikke påvises i serum. Proteinelektroforese av urin kan erstattes av måling av frie lette immunglobulinkjeder type kappa og lambda i serum.

Hvis en M-komponent påvises, bør følgende tilleggsanalyser tas:

  • Proteinelektroforese av serum med immunotyping
  • Proteinelektroforese av urin
  • Immunglobulinkonsentrasjoner i serum (S-IgG, S-IgA, S-IgM)
  • S-Frie lette immunglobulinkjeder type kappa og lambda
  • B-Hb
  • B-Erytrocytter
  • B-Trombocytter
  • B-Leukocytter
  • S-Albuminkorrigert kalsium
  • S-Kreatinin
  • S-Urinstoff og elektrolytter

Følgende pasienter skal henvises til spesialist ved nyoppdaget M-komponent:

  • Pasienter med symptomer som kan tyde på myelomatose, amyloidose eller annen lymfoproliferativ sykdom
  • Pasienter med ellers uforklarte funn ved bilde- eller laboratoriediagnostikk (for eksempel anemi, nyreinsuffisiens, hyperkalsemi, osteolyser, osteoporose)
  • Pasienter med høy konsentrasjon av monoklonal komponent (M-komponent i serum av type IgG > 15 g/L, IgA eller IgM > 10 g/L; frie, lette immunglobulinkjeder i urin (Bence Jones-protein) > 500 mg/L)
  • Pasienter med en uvanlig type M-komponent (IgD eller IgE) uavhengig av konsentrasjon

Oppfølging

Alle pasienter med M-komponent skal følges opp livslangt. Målet er å oppdage en overgang fra MGUS til en malign tilstand (for eksempel myelomatose eller Mb. Waldenström) før irreversibel organskade har oppstått. Hyppigheten av oppfølging bør tilpasses individuelt avhengig av pasientens allmenntilstand, alder, forventet levetid, men også av laboratoriefunn. Generelt bør pasienter med høyere risiko for overgang til malign sykdom (høy konsentrasjon av M-komponent, M-komponent av annen type enn IgG, abnormal ratio mellom frie lette kappa og lambda immunglobulinkjeder) og lengre forventet levetid følges opp hyppigere. 

Første år etter en nyoppdaget M-komponent anbefales at pasienter følges opp hver 3.-4. måned, mens det er tilstrekkelig med oppfølging hver 6.-12. måned deretter. Det er viktig at både oppfølgende lege og pasient er oppmerksomme på evt. symptomer som kan tyde på en overgang til malign sykdom.

Prøver som skal tas ved oppfølging:

  • Proteinelektroforese av serum for kvantitering av M-komponent
  • Immunglobulinkonsentrasjoner i serum (S-IgG, S-IgA, S-IgM)
  • B-Hb
  • B-Erytrocytter
  • B-Trombocytter
  • B-Leukocytter
  • S-Albuminkorrigert kalsium
  • S-Kreatinin
  • S-Urinstoff og elektrolytter

Følgende pasienter skal henvises til spesialist ved oppfølging av en M-komponent:

  • Pasienter med en M-komponent som har økt med mer enn 25 % (minst 5 g/L)
  • Pasienter med symptomer eller andre laboratoriemessige funn som kan tyde på en malign transformasjon av sykdommen.

Det anbefales at pasientens M-komponent følges opp og kvantiteres på det samme laboratoriet, siden det kan foreligge markante forskjeller mellom laboratoriene.

Referanser

  • Nasjonale, faglige retningslinjer fra Helsedirektoratet. IS-1981. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne blodsykdommer. 2012.
  • Berenson JR, Anderson KC, Audell RA, Boccia RV et al. Monoclonal gammopathy of undetermined significance: a consensus statement. British Journal of Haematology. 2010;150:28-38.
  • Bird J, Behrens J, Westin J, Turesson I et al. UK Myeloma Forum (UKMF) and Nordic Myeloma Study Group (NMSG): guidelines for the investigation of newly detected M-proteins and the management of monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS). British Journal of Haematology. 2009;147:22–42.
  • Johnson SA, Birchall J, Luckie C, Oscier DG and Owen RG. Guidelines on the management of Waldenström macroglobulinaemia. British Journal of Haematology. 2006;132:683-697.