Binyrebark
Fysiologi
Binyrebarken syntetiserer og skiller ut en rekke steroid-hormoner under feed-back kontroll av hypothalamus/hypofyse/ACTH. Binyrebarkhormonene deles i glukokortikoider, mineralokortikoider og kjønnshormoner. Mineralokortikoidet aldosteron står under kontroll av renin/angiotensin-systemet. Det analyseres ikke ved vårt laboratorium og omtales ikke i det følgende.
Kortisol er binyrenes naturlige glukokortikoid. Det har mange virkninger:
- Hemmer glukosens transport inn i cellene og øker derved blodglukosen
- Øker nedbrytingen og hemmer syntesen av proteiner
- Omleirer fettvev fra ekstremiteter til truncus
- Virker antiallergisk og antiinflammatorisk
- Gir eosinopeni og lymfopeni
- Har en viss mineralokortikoid effekt med natriumretensjon og kaliurese
Kortisol i serum viser døgnvariasjoner. Det er høyest på etternatten og lavest omkring kl. 22. Foruten disse mer regelmessige døgnsvingninger er nivået også gjenstand for kortvarige fluktuasjoner. Prøvetakingstidspunkter hos oss er kl. 08 og kl. 19. Oppgi alltid klokkeslett for prøvetaking til kortisol i serum.
I serum er kortisol bundet til proteinet transkortin (= CBG, kortisol-bindende globulin) og til albumin. Ca 5% er fritt og utgjør den aktive del. Det er bare fritt kortisol som skilles ut i urinen. Transkortinnivået øker ved østrogenpåvirkning på samme måte som thyroksin-bindende globulin (TBG).
Patologi
Sykdommer som skyldes forstyrrelser av binyrebarkfunksjonen er sjeldne. Tallene for prevalens og insidens er usikre. Hyperfunksjon forekommer sannsynligvis i et antall av ca 4 pr million pr år når man unntar de som skyldes medikamentbruk og de som er betinget av ektopisk ACTH-produksjon. Tilstanden er hyppigst i alderen 20 - 50 år og sees omtrent 3 ganger hyppigere hos kvinner enn hos menn.
Cushings syndrom er fellesbetegnelsen på det symptomkompleks som oppstår når kroppen utsettes for langvarig økt konsentrasjon av fritt kortisol i plasma. I 20% av tilfellene sitter årsaken i binyrene i form av adenom (15%) eller cancer (5%). I 80% sitter årsaken utenfor binyrene.
Hypofyseadenom (Cushings sykdom) utgjør 65%. De resterende 15% skyldes ektopisk produksjon i tumorvev av stoffer med ACTH-effekt, særlig i lungecancere.
De viktigste symptomer og funn ved Cushings syndrom er ''Cushing-utseende'', psykiske plager, osteoporose, hypertoni, hyperglykemi, hyperkolesterolemi, eosinopeni og lymfopeni.
Addisons sykdom er en primær hypofunksjon av binyrebarken. Det er også en sjelden tilstand. Den har oftest autoimmun etiologi, sjeldnere skyldes den tuberkulose. Viktigste symptomer og funn er slapphet, hypotoni, brekninger, diaré, hyperpigmentering (blant annet i hendenes bøyefurer), nedsatt natrium og økt kalium i serum.
Analyser
For vurdering av binyrebarkfunksjonen tilbyr laboratoriet:
- S-Kortisol kl 08 (morgen)
- S-Kortisol kl 19 (aften)
Ved hjelp av disse analysene vil det oftest være mulig å bekrefte eller avkrefte mistanke om de forstyrrelser av binyrebarkens funksjon som er knyttet til glukokortikoidene. Dersom prøvene viser eller sannsynliggjør binyrebarkpatologi, vil videre utredning oftest være spesialistarbeid.
Tolkning
Ved Cushings syndrom er kortisol ofte høyt om morgenen, men det behøver ikke være det. Et sikrere tegn er nedsatt eller opphevet døgnvariasjon. Enda sikrere informasjon vil man oftest få ved å måle døgnutskillelsen av fritt kortisol i urinen. Den vil være økt ved Cushings syndrom. Måling av diuresen kan imidlertid være beheftet med feil, og urinsamlingen oppfattes ofte av pasienten som besværlig. Dersom gjentatte bestemmelser av serumkortisol i morgen- og aftenprøver etterlater tvil, foreligger det likevel en tungtveiende grunn til å måle døgnutskillelsen av fritt kortisol i urinen.
Et godt alternativ til å bestemme fritt kortisol i døgnurin er å måle kortisol i spytt. Prøven tas sent om kvelden, evt. også neste morgen, og skjer ved at en bomullstampong (Salivette®) tygges eller suges til den er gjennomvåt (minst 1 minutt). Spytt er et ultrafiltat av blodet, og konsentrasjonen reflekterer mengde fritt kortisol. Fürst gjør ikke denne analysen, men kan videresende til annet laboratorium.
Ved Addisons sykdom er kortisolnivået i serum lavt også om morgenen. Mengden i døgnurin er nedsatt. Det anbefales å måle kortisol i morgenprøve av serum, eventuelt å gjenta denne, eventuelt å bestemme utskillelsen i døgnurin.
Feilkilder
Fysisk og psykisk stress øker kortisolproduksjonen og svekker døgnvariasjonen. Forstyrret døgnrytme sees også ved skiftarbeid og ved reiser over flere tidssoner. Østrogener (P-piller, graviditet) øker kortisol i serum pga økt transkortin, mens døgnutskillelsen ikke påvirkes.
Behandling med syntetiske glukokortikoider kan, avhengig av dose og behandlingsvarighet, supprimere den endogene kortisolproduksjonen. For enkelte medikamenter, blant annet prednisolon, vil det tilførte medikamentet medbestemmes dersom prøven tas mens medikamentet fortsatt finnes i blodet, mens det kan gi lave verdier under medikamentfaste hvis behandlingen har ført til binyrebarksuppresjon. Prøver tatt under behandling kan derfor være vanskelig å tolke. Hvis s-kortisol likevel skal måles under behandling, bør prøven tas om morgenen før inntak av morgendose, og helst uten kveldsdose dagen i forveien. Intens lokalbehandling med steroider kan også være en feilkilde ved kortisolbestemmelser.