Anemi

Bakgrund

Anemi betyder att hemoglobinkoncentrationen ligger under nedre referensvärdet. Gränserna varierar med kön och ålder, se Komplett referenstabell. Dessutom måste man räkna med en lägre nedre gräns under graviditet, p.g.a. ökad plasmavolym.

Patienter med anemi utgör en stor del av allmänläkarens besök, och hemoglobinmätning är den vanligast förekommande analysen i öppenvården. Vid allmänna symptom som orkeslöshet, trötthet, blekhet, yrsel och svimning är det oftast indicerat att kontrollera hemoglobinnivån.

De vanligaste anemityperna i öppenvården är järnbrist/blödningsanemi och anemi sekundär till annan sjukdom, oftast till kroniska inflammatoriska tillstånd. Makrocytära och autoimmuna hemolytiska anemier förekommer långt mer sällan. Aplastisk anemi och anemi p.g.a. medfödda hemoglobin- eller enzymdefekter är ovanliga i Sverige.

Aktuella analyser

Analys Indikation
B-Hemoglobin Anemier generellt
MCH, MCV, MCHC Anemier generellt
B-Erytrocyter Anemier generellt
S-Ferritin Misstanke om järnbrist, mikrocytär anemi
Retikulocythemoglobin Övervakning av effekten med järnbehandling
S-Löslig transferrinreceptor Patienter med akutfasreaktion/ inflammation och samtidigt misstanke om järnbrist
Järnbelastning Misstanke om nedsatt absorbtion av järn, se kapitel "Järnbristanemi"
Hemoglobin-typning Misstanke om thalassemi eller hemoglobinvarianter, mikrocytär anemi
S-Vitamin B12 Misstanke om Vitamin B12-brist, makrocytär anemi
S-Folat Misstanke om folatbrist, makrocytär anemi
B-Retikulocyter Bedömning av erytropoetisk aktivitet
S-LD Hemolytisk anemi
S-Haptoglobin Hemolytisk anemi
S-Köldagglutininer Hemolytisk anemi
Differentialräkning av leukocyter Generell utredning av anemier, misstanke om leukemier

Mikrocytära anemier

De vanligast förekommande orsakerna till mikrocytär anemi anemi är järnbrist/blödningsanemi och thalassemi.

Järnbrist/blödningsanemi

Lågt ferritin betyder att järndepåerna är tömda. Ett ferritinvärde under referensområdet betyder alltid järnbrist. Normalt eller högt ferritin utesluter emellertid inte järnbrist. Järnbrist förekommer dock sällan när ferritin är över 100 μg/L. Ferritin kan betraktas som ett akutfasprotein som ökar vid aktiva processer. Vid en okomplicerad järnbrist är ändå ferritin en relevant analys, t.ex. hos kvinnor med rikhliga menstruationsblödningar eller barn med inadekvat kosthållning. Ferritinvärdet kan också användas för kontroll av behandlingseffekt vid järnbehandling. Notera att barn över sex månader har lägre nedre referensvärde än vuxna. Järn är oftast lågt och Järnbindningskapaciteten (TIBC, transferrin) hög vid järnbrist. Järnmättningen (järn i % av TIBC) är oftast under 15.

MCH och MCV är nedsatt vid järnbristanemi. Lågt MCH och MCV återspeglas i ett blodutstryk som små och bleka erytrocyter (hypokrom, mikrocytär anemi). Vid mild järnbristanemi kan dock mikroskopibilden vara osäker. Vid järnbrist utan anamnestiska hållpunkter för blödning/blodförlust kan det vara aktuellt att leta efter blod i avföring och efter en ökad blödningsbenägenhet.

Analyserna MCV och MCH är kopplade, så att om en av dem beställs utförs också den återstående. MCH (Mean Cell Hemoglobin) påverkas inte av provets ålder/lagringstid och kan i många sammanhang ersätta MCV. När MCV är betydelsfullt bör man kontrollera gränsvärden genom nytt, färskt prov. MCH ger viktig tilläggsinformation i de fall där analysen inte blev utförd på färskt blodprov.

Ret He (retikulocyternas hemoglobininnehåll) anger hemoglobininnehållet i retikulocyter på samma sätt som MCH anger hemoglobininnehållet i hela erytrocytpopulationen. Eftersom retikulocyter i perifert blod utmognar till erytrocyter på två till tre dagar, återspeglar hemoglobininnehållet i retikulocyter benmärgens tillgång till järn de senaste fyra till sex dygnen och är låg vid järnbrist. Ret-He är en känslig markör för järnbrist hos både vuxna och barn och brukar ofta påvisa järnbrist tidigare än t.ex. ferritin. I motsättning till ferritin kan även Ret-He i många fall också påvisa om det förekommer järnbrist när infektion eller inflammation förekommer samtidigt. Ferritin är då gärna falskt förhöjt. Ret-He har dock något lägre specificitet än ferritin och är t.ex. låg vid thalassemi (motsvarande MCH). Efter behandling av järnbristanemi stiger hemoglobin och MCH oftast inte förrän tre veckor efter behandlingsstart. Retikulocythemoglobin stiger däremot redan ca fyra dager efter påbörjad effektiv järnbehandling. Därmed kan man redan efter kort tid kunna fastslå respons på en järnbehandling.

Eftersom serumjärn alltid bör bedömas tillsamans med järnbindiningskapaciteten, har laboratoriet kopplat dessa analyser så att båda analyserna alltid utförs när en av dem är beställd.

Järnbelastning bör utföras när en järnbristanemi inte svarar på järntabletter. En ökning i S-Järn på > 18µmol/L bekräftar normal järnabsorption.

Våra rekommendationer för järnbelastning:

Patienten kommer fastande och skall inte ha tagit järntabletter de två senaste dygnen. Blodprov tas för att få ett utgångsvärde för serumjärn. Därefter tar patienten 120 mg järnsulfat (t.ex. två tabl Ferromax). Efter fortsatt fasta i tre timmar tas nytt prov till järnanalys.

Hemoglobinopatier (thalassemier och hemoglobinvarianter)

Hemoglobinopatier förekommer relativt frekvent hos personer med genetisk härkomst från land där malaria är eller har varit vanligt (t.ex. Sydeuropa, Mellanöstern, Asien och Afrika). Ofta är de röda blodkropparna små (lågt MCV och MCH) och antalet röda blodkroppar är förhöjt. Anemin kan variera från mycket lätt (Thalassemia minor) till transfusionskrävande (Thalassemia major). Fürst tar mot prov för utredning av hemoglobinopatier från patienter med anemi. Fürst ger dock inte genetisk rådgivning till barnönskande par där båda har bakgrund från högendemiska länder.

Makrocytära anemier

De vanligast förekommande orsakerna till makrocytär anemi är vitamin B12- och folatbrist.

Vitamin B12-brist

Homocystein (Hcy) och MMA (metylmalonsyra) är viktiga analyser vid utredning av en makrocytär anemi. Hcy kan användas som screeningtest, medans MMA är en mer specifik test för vitamin B12-brist. Behandling med vitamin B12 eller folsyra blir gärna livslång och det är därför viktigt att ha ett gott diagnostiskt underlag före behandlingsstart. Folatbrist medför förhöjt Hcy i de flesta fall men normalt MMA.

Perniciös anemi orsakas av atrofisk gastrit, där brist på intrinsic faktor i magslemihinnan ger bristfällig absorption av vitamin B12. Antikroppar mot intrinsic faktor kan påvisas i ca 50% av fallen. En snarlik anemi kan uppträda hos patienter som har genomgått en gastrektomi, eller har malabsorption av vitamin B12 av andra orsaker (t.ex. Mb Crohn, iliumresektion, tarmsjukdom). Patienter med vitamin B12-brist kan utveckla neurologiska förändringar redan innan anemin uppstår. Vitamin B12-nivåer nära eller strax under nedre referensvärde utan att Hcy och MMA är förhöjda ska inte behandlas med vitamin B12. Differentialdiagnostik mellan malabsorption och perniciös anemi kan utföras med Schillingtest med och utan intrinsic faktor. Varken Schillingtest, intrinsic faktor antikroppar eller benmärgspunktion utförs vid vårt laboratorium.

Folatbrist

Folatbrist kan också ge makrocytär anemi. Folat i serum visar låga värden. Typiska orsaker är malabsorption, malnutrition samt tillstånd med ökad förbrukning eller ändrad folatomsättning. Till sistnämnda kategori hör bland annat antiepileptisk behandling med fenobarbital, fenytoin och primidon. Tillfällig näringsbrist samt lång transport eller lagring av provet kan ge låga nivåer av serumfolat utan att det föreligger någon reell brist. Vid B12-brist utan samtidigt förekommande foaltbrist är folat reducerat i erytrocyter, dock inte i serum.

Folatvärden under nedre referensvärde och där Hcy är normalt saknar klinisk betydelse och skall inte behandlas. (Hcy beskrivs också under riskfaktorer för hjärt-/kärlsjukdomar)

Vår analys av folat i erytrocyter upphörde 2004-09-01 p.g.a. stor analytisk osäkerhet i svaren.

Andra tillstånd med makrocytos

Leversjukdomar och hög alkoholkonsumtion kan ge makrocytos. En ''falsk'' makrocytos (ökning av MCV, men inte av MCH) uppträder när inte provet analyseras omgående. Ökningen i MCV är ca 6% per dygn om provet förvaras i rumstemperatur. Som regel bör MCH ersätta MCV som den parameter för erytrocytstorlek som skall användas när provet inte analyserats omgående.

Hemolytiska anemier

Hemolytiska anemier ger nedsatt haptoglobin, förhöjt LD, ökat anatal retikulocyter, förhöjt järn, lätt ökat bilirubin utan utsöndring av bilirubin i urinen. När en aktiv inflammatorisk process förekommer samtidigt kan haptoglobinvärdet vara normalt eller förhöjt. Är den hemolytiska processen så kraftig att den halverar erytrocyternas genomsnittliga livstid är haptoglobinnivåerna i stort sett noll. Notera att retikulocytantalet också ökar efter påbörjad järnbehandling vid järnbristanemi och efter påbörjad B12-behandling vid perniciös anemi.

Sekundära anemier

Sekundära anemier förekommer i öppenvården i ungefär samma utsträckning som järnbristanemi. Många olika sjukdomar kan vara den bakomliggande orsaken och det är inte möjligt att ge en fullständig handledning om vidare utredning med laboratorieprover. Följande analyser kan rekommenderas: SR, reumatoid faktor, proteinelektrofores, mikroskopi och kemisk analys av urin, kreatinin och leverfunktionsprover.