B-Vitaminer, MMA och Homocystein

Bakgrund

B-vitaminer är en grupp bestående av åtta olika vattenlösliga vitaminer. De är förstadier till koenzymer och nödvändiga för cellernas metabolism. B12- och folsyrabrist förekommer i Norden men brist på andra B-vitaminer är ovanligt. B-vitaminrika matvaror är fisk, nötkött, inälvsmat, ägg, mjölk, ost, jäst, fullkornsprodukter, nötter och en del frukt- och grönsakssorter.

Fürst Laboratoriediagnostik mäter vitamin B12, folsyra och metylmalonsyra (MMA) i serum och homocystein (Hcy) i plasma. MMA och Hcy är viktiga i utredningen av bristtillstånd.

Översikt över B-vitaminer och symptom vid bristtillstånd

B-Vitamin

Namn

Symptom vid bristtillstånd

B1

Tiamin

Beriberi-sjukdom med neurologiska och kardiovaskulära symptom som apati, polyneuropati, parestesier, reducerad aptit, kardiomyopati och hjärsvikt. Wernicke-encefalopati. Korsakov-syndrom.

B2

Riboflavin

Ragader i munvinklarna, glossit, seborrhoisk dermatit, faryngit, hyperemi, ödem i farynx och munslemhinna.

B3

Niacin

Dermatit, diarré, demens och död (pellagra).

B5

Pantotensyre

Akne och parestesier.

B6

Pyridoksin

Mikrocytär anemi depression, dermatit, hypertension och vattenretention.

Förhöjt homocystein

B7

Biotin

Hos barn reducerad tillväxt och neurologiska symptom. Hos vuxna saknas typiska symptom.

B9

Folsyra

Makrocytär anemi. Neuralrörsdefekter hos barn till mödrar med folsyrabrist.

Förhöjt homocystein

B12

Kobalamin

Makrocytär anemi, perifer neuropati, minnesproblem, kognitiv svikt. 

Förhöjd homocystein och metylmalonsyra.

Vitamin B12

Vitamin B12 är en grupp koboltföreningar som också kallas kobalaminer. Kobalaminer fungerar som koenzymer i olika reaktioner, t.ex vid ombildning av homocystein till metionin och av metylmalonsyra till succinsyra. Vid kobalaminbrist ses därför både ökande P-homocystein och S-MMA. Endast några få bakteriearter kan producera kobalamin, och människor är beroende av kobalamintillförsel från animala källor som kött, fisk, ägg och mjölk. Frukt och grönsaker innehåller inte vitamin B12, och vegetarianer och då särskilt veganer har ökad risk för vitamin B12-brist.

Vitamin B12 frigörs från maten i magsäcken med hjälp av magsyran och binds till intrinsic faktor, ett protein som produceras i magsäcken. Vitamin B12 bundet till intrinsic faktor tas så upp i distala ileum. Brist på intrinsic faktor t.ex. vid autoimmun gastrit leder till perniciös anemi. Låg magsyraproduktion eller bakterieöverväxt i tunntarmen kan också ge vitamin B12-brist, speciellt hos äldre. Kroppens vitamin B12-lager utgör ca 4 mg (ca. 3 µmol) kobalaminer som kan täcka behovet (ca. 3 µg/dygn) i flera år efter att tillförseln upphört. En del av kroppens B12-lager utskiljs dagligen i gallan för att åter tas upp i ileum genom det så kallade enterohepatiska kretsloppet. Vid malabsorption som vid celiaki eller inflammatorisk tarmsjukdom med nedsatt upptag i ileum förlorar man B12 genom avföringen och B12-lagren kan tömmas fort.

Lätt vitamin B12-brist kan ge olika neurologiska och psykiska symptom. Vid mer påtaglig B12-brist tillkommer en ofta allvarlig makrocytär anemi.

För analys av Vitamin B12, se S-Vitamin B12.

Utreding av vitamin B12-brist

Vid brist på vitamin B12 är S-vitamin B12 lågt och P-Hcy och S-MMA höga.

S-vitamin B12 <150 pmol/L talar för att vitamin B12-brist föreligger, och vitamintillskott är då indicerat.

Vid S-vitamin B12 > 250 pmol/L är brist på vitamin B12 osannolik.

S-vitamin B12-koncentrationer mellan 150 och 250 pmol/L ligger i en gråzon och mätning av S-MMA och P-homocystein är indicerad. Om S-MMA i dessa fall är normalt, är vitamin B12-brist osannolik och behandling inte indicerad. En påtaglig ökning av S-MMA (S-MMA > ca. 0,7 mmol/L) däremot talar för att vitamin B12-brist föreligger och att B12-tillskott är indicerat. Om S-MMA är lätt förhöjt kan vitamin B12-brist inte uteslutas och kontroll efter 6-12 månader av både S-vitamin B12 och S-MMA rekommenderas.

Vid behandling av vitamin B12-brist normaliseras eller faller S-MMA och P-Hcy med > 30-50% efter ca tre månader.

Östrogenpåverkan (p-piller, graviditet) ger lägre koncentration av det transportprotein som binder vitamin B12. Mätresultatet för vitamin B12 kan då bli onormalt lågt utan att B12-brist förekommer. Här är MMA normalt.

Behandling av vitamin B12-brist

B12-brist behandlas med tillskott av vitamin B12. Om B12-bristen i sin helhet orsakas av lågt B12-innehåll i födan, tas vitamin B12 i tablettform upp utmärkt och ger en god effekt.

Vid malabsorption är upptaget ofta dåligt och B12-injektioner behövs. Vid malabsorption ses ofta låga nivåer av flera olika vitaminer och mineraler som folsyra, järn, vitamin D, zink och koppar. B12-behandlingen bör fortsätta till malabsorptionen har behandlats.

När B12-bristen är orsakad av brist på intrinsik faktor som led i en autoimmun gastrit är det ofta bara absorptionen av B12 som är afficerad. I typiska fall ser man därför lågt B12 tillsammans med normala nivåer av andra vitaminer och mineraler, kanske också en sjukdomshistoria med andra autoimmuna sjukdomar som thyreoidit och med påvisbara autoantikroppar mot parietalslemhinna. Vid brist på intrinsik faktor har B12-tabletter begränsad effekt och det rekommenderas injektioner eller tablettbehandling i högdos. Denna behandling skall vanligtvis ges under den återstående delen av livet.

Folsyra/Folat

Folsyra är en föregångare till besläktade ämnen som kallas folater och tillgång på kobalamin (vitamin B12) är en viktig förutsättning för att folat skall kunna utöva sin funktion.

Dagsbehovet för vuxna anges till 400 μg, för gravida 600 μg och för barn – beroende på ålder – mellan 150 och 300 μg. Behovet täcks vanligen genom en allsidigt sammansatt kost. Kroppens normala folatlager är ca 5 mg och kan vid utebliven tillförsel tömmas på tre till fyra månader.

Folat bidrar till viktiga fysiologiska processer som syntes av nukleinsyror och ombildning av aminosyror. Folatbehovet ökar därför vid tillstånd med ökad cellproliferation som hemolytisk anemi, psoriasis, reumatoid artrit, andra kroniska inflammationstillstånd och vid några leukemiformer. Reducerat upptag av folat vid malutrition eller malabsorption (t.ex. celiaki eller inflammatorisk tarmsjukdom) kan också ge folatbrist. Några läkemedel som fenytoin, barbiturater, metotrexat, trimetoprim och sulfasalazin kan också ge folatbrist. Funktionell folatbrist förekommer hos personer (ca 8% av befolkningen) som är homozygota för en vanlig polymorfism (677C→T) i metylentetrahydrofolatreduktasgenen (MTHFR). För en normal folatfunktion behöver dessa personer högre serumkoncentrationer (S-folat >15 nmol/L).

Folatbrist ger makrocytär anemi. Kognitiva och neurologiska symptom har också beskrivits. Folatbrist vid befruktningstidpunkten är en sannolik orsak till neuralrörsdefekter hos foster, och ökat folatintag rekommenderas därför före och under första graviditetstrimestern.

För folatanalys, se S-Folat.

Utredning av folatbrist

Folatbrist ger förhöjt P-homocystein men inte förhöjt S-MMA. Vid S-folat < 10 nmol/L tillsammans med förhöjt P-homocystein rekommenderas ökat intag av folat. Efter interventionen bör S-folat och P-homocystein kontrolleras ånyo. S-folat mellan nedre referensvärde (5,7 nmol/L) och 10 nmol/L behöver inte behandlas om P-homocystein är normalt.

MMA

Kobalamin (vitamin B12) fungerar som koenzym i omvandlingen av metylmalonyl-koenzym A till succinyl-koenzym A. Vid kobalaminbrist stiger därför koncentrationen av metylmalonsyra (MMA) i serum. För utredning av vitamin B12-brist, se föregående avsnitt om vitamin B12.

Andra orsaker till förhöjt S-MMA är njursvikt och behandling med L-dopa vid Parkinsons sjukdom. Förhöjd S-MMA kan i sällsynta fall ses vid överväxt av anaeroba bakterier i tunntarmen och vid medfödd homozygot metylmalonylaciemi.

Vid isolerad folatbrist är S-MMA inte förhöjt.

MMA-analysen är dyr och skall inte vara en screeninganalys. Den skall användas som bekräftelse för att en reell (fysiologisk) B12-brist föreligger eller vid osäkra fall (som när S-vitamin B12 är mellan 150 och 250 pmol/L).

Vid reducerad njurfunktion är S-MMA ofta förhöjt och nyttan av S-MMA-mätning begränsad. Behandling med L-dopa kan också ge högt S-MMA.

För analys av metylmalonsyra i serum, se S-MMA.

Homocystein

Även om det finns god dokumentation för att högt P-homocystein är associerat till en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, används denna analys i dag huvudsakligen till utredning av brist på vitamin B12 och folat. Grunden till detta är att det har varit svårt att visa att en sänkning av P-homocystein ger en reducerad risk för hjärt-kärl-sjukdom.

Både brist på folat, vitamin B12 och B6 ger förhöjt P-homocystein. Dessutom kan mutationer i flera olika enzymer ge hyperhomocysteinemi eller homocysteinuri. Homocysteinuri är en medfödd metabolsk sjukdom där man ser extremt höga plasmakoncentrationer av Hcy redan från födelsen.

Homocysteinniåerna påverkas av flera livsstilsfaktorer som bl.a. kost alkohol och tobak. Höga homocysteinnivåer ses vid hög ålder, reducerad njurfunktion, hypothyreos, SLE, psoriasis, reumatoid artrit, malignitet och vid kroniska sjukdomar.

För analys av homocystein, se P-homocystein.