Diabetes

Bakgrund

För kontroll av patienter med diabetes mellitus är glukosmätning i blod och urin väletablerade analyser. Dessa blir inte närmare beskrivna nedan. Det är dock välkänt att diabetiker har en tendens till att sköta kosthållning, insulindosering och motion i tiden före ett kontrollbesök. Blodsockermätningar kan därför ofta ge en skönmålning av situationen. Analysen B-HbA1c (GlykoHb) undgår denna fallgropen genom att visa hur blodsockret reglerats över en längre tidsperiod. Analysen mäter glykosyleringsgraden av hemoglobin. Glykosyleringen äger rum under hela erytrocytens livstid med en hastighet som är proportionell med blodsockernivån. HbA1c är därför ett uttryck för den genomsnittliga blodsockernivån under en period på sex till åtta veckor före provtagningen. Mätning av blodsockerkoncentrationen ger i huvudsak en ögonblicksbild.

Diabetskontroll under graviditet är extra viktig. Det finns egna regler för bl.a. reducerad glukostolerans fastställda av NSAM (Norsk Selskap for Allmenn Medisin).

Diagnostik

Vilka skall utredas för diabetes?

Diabetesutredning skall självklart utföras vid klassiska symptom på hyperglykemi som törst, stora urinmängder och viktförluster. Dessutom bör personer med hög risk för typ-2 diabetes undersökas med två till tre års mellanrum eller tätare. Generell diabetesscreening rekommenderas inte. Högriskgrupp är diabetes hos nära släktingar, etniska grupper med ökad förekomst av diabetes, övervikt, tidigare uppmätta höga blodsockervärden, nedsatt glukostolerans eller graviditetsdiabetes, högt blodtryck och hjärt-/ kärlsjukdom, låg HDL-kolesterol och höga triglycerider, polycystiskt ovariesyndrom, fysisk inaktivitet, rökning, obstruktivt sömnapnésyndrom och hos kortikosteroidanvändare. Diabetesdiagnosen skall inte ställas när patienten är påverkad av en akut sjukdom eller nyligen har genomgått en operation.

Vilka analyser skall användas för att utreda diabetes?

Glykosylerat HbA (HbA1c) är förstahandsval i diabetesdiagnostik. HbA1c visar genomsnittlig blodglukoskoncentration under de senaste två till tre månaderna och är på flera sätt överlägset blodglukosmätningar; patienten behöver inte vara fastande vid provtagningen och provtagningen kan ske under hela dygnet. HbA1c kan emellertid inte användas i diagnostik av graviditetsdiabetes (se kapitlet ”Diabetes och graviditet”).

Fasteblodsocker och blodsockermätningar efter glukosbelastning kan fortfarande användas i diabetesdiagnostik under de speciella omständigheter där HbA1c-mätningar inte är tillförlitliga, som vid tillstånd med ökad omsättning av röda blodkroppar som järbristanemi, hemolytisk anemi, malaria, större blödningar och transfusioner. Enstaka hemoglobinvarianter kan i några analysinstrument ge falska HbA1c-svar.

Det skall understrykas att endast ca 2/3 av de patienter som uppfyller diabeteskriterier baserat på förhöjt fasteblodsocker eller glukosbelastning uppfyller HbA1c-kriterierna för diabetes, samtidigt som HbA1c-mätningar finner en del diabetiker som inte skulle fyllt kriterierna för förhöjt fasteblodsocker eller glukosbelastning.

Hur ser kriterierna för diabetes ut?

Följande kriterierer är diagnostiska för diabetes:

  • HbA1c ≥ 47 mmol/mol

Om HbA1c inte kan användas:

  • Fastande plasma-glukos ≥ 7,0 mmol/L

Eller

  • 2-timmars venös glukos efter 75g oral glukosbelastning ≥ 11,1 mmol/L

Eller

  • Icke-fastande prov  ≥ 11,1 mmol/L hos en person med symptom på hyperglykemi.

Om HbA1c ≥ 47 mmol/mol och patienten saknar diabetessymptom, skall det för att kunna ställa diabetesdiagnosen tas ett nytt prov som också skall ha HbA1c ≥ 47 mmol/mol. HbA1c kan inte användas i diagnostik av graviditetsdiabetes (se kapitlet Diabetes och graviditet).

Prover vid uppföljning av diabetes:

När diabetesdiagnosen har ställts kan följande analyser användas i uppföljningen:

  • B-HbA1c
  • S-lipider (totalkolesterol, HDL- och LDL-kolesterol, faste triglycerider)
  • S-kreatinin och estimerat GFR
  • S-TSH (ökad förekomst av sköldkörtelsjukdom vid typ-1-diabetes)
  • Urinundersökning (glukos, stix för nitrit och leukocyter, urin-albumin/kreatinin-ratio (U-AKR))
  • S-anti-tTG IgA vid typ-1-diabetes pga. ökad risk för celiaki.
  • EKG
  • Ev. C-peptid, anti-GAD och anti-IA-2 om indikationer finns

Diabetes och graviditet

Kvinnor med diabetes bör planera graviditeten omsorgsfullt och god blodsockerkontroll under graviditeten är speciellt viktig eftersom det finns ett klart sammanhang mellan högt HbA1c och ökad risk för missbildningar och missfall. Det rekommenderas därför att kvinnliga diabetiker ges adekvat prekonceptionell vägledning.

Diabetes som uppträder först under graviditeten kallas graviditetsdiabetes. Om ökad risk för graviditetsdiabetes föreligger rekommenderas återkommande blodsockermätningar. Det rekommenderas också att en glukosbelastning utförs i graviditetsvecka 26-28. HbA1c kan inte användas vid misstanke om graviditetsdiabetes.

Som ökad risk för graviditetsdiabetes räknas:

  • Ålder över 38 år
  • Typ 1- eller typ 2-diabetes hos föräldrar eller syskon.
  • Övervikt med Body Mass Index (BMI) över 27 vid konceptionen.
  • Graviditetsdiabetes under förutgående graviditeter
  • Genetisk bakgrund från utomeuropeiska länder med hög förekomst av diabetes.

Bedömning av glukosbelastning hos gravida:

Ett 2-timmars glukosvärde under 7,8 mmol/L är normalt, men ett 2-timmars glukosvärde på 7,8 mmol/L eller högre betraktas som graviditetsdiabetes:

2-timers värde < 7,8 mmol/L

Normalt

2-timmars värde mellan 7,8 och 9,0 mmol/L

Kostråd efter sedvanliga riktlinjer för personer med type 2-diabetes. Egenkontroll av blodsocker två timmar efter måltider, värdet bör understiga 7 mmol/L. Ny glukosetoleranstest efter 4-6 veckor. Remiss till specialistmödravård vid blodsocker över 8 mmol/L.

2-timers värde > 9,0 mmol/L

Remiss till specialistmödravård

Rekommenderade behandlingsmål för graviditetsdiabetes:

HbA1c            < 53 mmol/mol vid konception och under första trimester

                        < 42 mmol/mol under andra och tredje trimester

B-glukos   4-8 mmol/L hela dygnet.

Vid fastställd graviditetsdiabetes rekommenderas också en förnyad glukostoleranstest 6-12 veckor efter förlossningen för att se om kvinnan har utvecklat typ-2-diabetes.

Till sist skall det nämnas att internationella definitioner och riktlinjer för graviditetsdiabetes saknas, speciellt gäller detta vid nedsatt glukostolerans, dvs vid tvåtimmarsvärden mellan 7,8 och 9,0 mmol/L.

Kontroll

För att förebygga senkomplikationer är det viktigt med en välinställd behandlingsregim och regelbundna kontroller. Kontrolltätheten bör individualiseras, men allmänt rekommenderas enklare rutinkontoller inkl. HbA1c-mätning 2 till 6 gånger årligen. Utöver detta rekommenderas en grundligare årskontroll med bl.a.:

  • HbA1c och evaluering av självtester
  • S-lipider (totalkolesterol, HDL-, LDL-kolesterol, fastande triglycerider)
  • S-kreatinin och estimerat GFR
  • Urin-albumin/kreatinin-ratio för att påvisa ev mikroalbuminuri
  • EKG hos pasienter med riskfaktorer för hjärt-/kärlsjukdom
  • S-TSH varannat år vid typ-1-diabetes

Förslag till behandlingsmål kan vara:

  • HbA1c            ​                                   ≤ 53 mmol/mol
  • S-glukos fastande                              4-6 mmol/L
  • S-glukos icke-fastande                       4-10 mmol/L
  • S-LDL-kolesterol                                ​≤ 2,5 (1,8) mmol/L

Analyser

HBA1c (B-HBA1c)

Hemoglobin A med bundet glukos kallas HbA1c. HbA1c är den kvantitativt viktigaste undergruppen av HbA1 och är en väldefinierad och stabil molekyl.

Analysen är förstahandsval vid diabetesdiagnostik. Vidare är den väl lämpad till långtidsuppföljning av diabetiker. Det är ett rätlinjigt samband mellan HbA1c-värdet och genomsnittligt blodsocker de senaste 6 – 8 veckorna.

ADAG – Studien (A1c Derived Average Glucose Study) kom fram till följande samband:

Glukosgenomsnitt (i mmol/L) =0,145* HbA1c (i mmol/mol) – 0,887

HbA1c (%)

Glukosgenomsnitt (mmol/L)

HbA1c (%)

Glukosgenomsnitt (mmol/L)

25

2,7

50

6,4

30

3,5

55

7,1

35

4,2

60

7,8

40

4,9

65

8,5

45

5,6

70

9,3

Felkällor: Vid ökad hemoglobinomsättning som vid hemolys kan man se lägre HbA1c än man kunde ha förväntat från blodglukosmätningar. Vidare kan enstaka, ovanliga hemoglobinvarianter ge falskt för låga HbA1c-vären. Den metod Fürst använder ger korrekta HbA1c-resultat för de vanligaste hemoglobinvarianterna (HbS, HbC, HbD og HbE).

Fastande och icke-fastande glukos (fS-GlukosS-Glukos)

Ger en ögonblicksbild av blodets glukoskoncentration, se fS-Glukos och S-Glukos.

U-Mikroalbumin och albumin/kreatinin-ratio i urin (U-AKR)

Hos diabetiker tyder albuminuri oftast på diabetesnefropati. Om albuminuri upptäcks tidigt, kan ytterligare njurskada hindras genom mer aggressiv behandling av blodsockret. Som screeningmetod för mikroalbuminuri rekommenderas albumin/kreatininratio (U-AKR). Genom att räkna ut ratio (kvot) mellan albumin- och kreatininkonsentrationerna, kan man delvis korrigera för de stora naturliga variation som förekommer urinprovens koncentration. Mikroalbuminuri definieras som U-AKR mellan 3 och 30 mg/mmol eller en albuminutsöndring i urinen på mellan 30 och 300 mg per 24 timmar.

C-peptid (S-C-peptid)

Koncentration av C-peptid visar egenproduktionen av insulin. Hos typ-1-diabetiker med allvarlig insulinbrist ligger värdena ofta under 200-300 pmol/L. Höga värden hos typ-2-diabetiker kan tyda på insulinresistens, speciellt hos personer där BMI överstiger 27 kg/m2.