Hjärt-/kärlsjukdom riskfaktorer

Fysiologi

Lipider

Det finns fyra huvudklasser av lipider i serum:

  • Kolesterol (ca 70% förestrat med fettsyror och ca 30% icke-förestrat)
  • Triglycerider
  • Fosfolipider
  • Fria fettsyror

Laboratoriet analyserar inte fosfolipider eller fria fettsyror. Dessa beskrivs inte närmare.

Lipoproteiner

Lipiderna är olösliga i vatten och transporteras i blodet i proteinbunden form som lipoproteiner.

Av lipoproteiner finns det också fyra varianter:

  • Chylomikroner bildas i tarmmucosa genom absorption av fett och utgör transportformen för triglycerider, kolesterol och fettlösliga vitaminer från tarm till blod via ductus thoracicus. Chylomikroner är orsak till den lipemi som uppstår två till fyra timmar efter en fettrik måltid. Chylomikronerna försvinner från blodet efter tio till tolv timmars fasta.
  • VLDL (very low density lipoprotein, pre-beta-lipoprotein) syntetiseras i levern. Det transporterar triglycerider från levern till muskulatur och fettvävnad. Här spjälkas triglyceriderna av lipoproteinet lipas. Kolesterol och apolipoprotein B anrikas och VLDL övergår till LDL via en kortlivad intermediärpartikel (IDL).
  • LDL (low density lipoprotein, beta-lipoprotein) innehåller ca 2/3 av blodets kolesterol och merparten av apo B. Detta protein kan binda till sig receptorer på cellytan varefter LDL-reseptor-komplexet tas upp i cellen och spjälkas lysosomalt. Antalet apo B-receptorer styrs både av genetiska faktorer och av cellens innehåll av fritt (icke-förestrat) kolesterol.
  • HDL (high density lipoprotein, alfa-lipoprotein) syntetiseras i lever och tarm. Det innehåller apo A1 som aktiverar enzymet LCAT (lecithin-cholesterol-acyl-transferas) och bidrar sannolikt till transport av kolesterol från vävnad till levern. Ca 2/3 av kolesterolet finnes i LDL, resten huvudsakligen i HDL, små mängder också i chylomikroner och VLDL. Merparten av triglyceridena är i chylomikroner och VLDL.

Apolipoproteiner

Proteindelen av lipoproteinerna kallas apolipoproteiner.

Apolipoproteinerna har till uppgift att dels transportera lipiderna i vattenlöslig form, dels aktivera enzymer eller binda sig till receptorer på cellmembran. De indelas alfabetiskt i A, B, C och E med undergrupper.

Apolipoprotein A1 Detta är det kvantitativt dominerande proteinet i HDL-partikeln. Apo A1-värdena korrelerar till HDL-kolesterol och uppvisar samma könsskillnader och sjukdomsförändringar som kolesterol.

Apolipoprotein B Detta är det dominerande proteinet i LDL-partikeln som i sin tur är den kvantitativt viktigaste lipoproteinfraktionen i plasma och bär ca 2/3 av kolesterolet. Analys av apo B ger en bra bild av LDL-nivån.

Patologi

Hyperlipoproteinemier

Eftersom lipiderna inte är vattenlösliga och transporteras i blodet som lipoproteiner används beteckningen hyper- och hypolipoproteinemi i stället för hyper- och hypolipidemi. Hyperlipoproteinemier kan indelas efter orsak: livsstilsrelaterade, sekundära (sekundärt till annan sjukdom) och primära (ärftliga).

Hyperlipoproteinemier kan också indelas i typer efter en form som angetts av Fredrickson. Typerna benämns I, II, III, IV och V med undergrupperna IIA och IIB. Typindelningen tar inte hänsyn till orsaker, och det är heller inte möjligt att genom laboratorieanalyser säkert avgöra om en hyperlipoproteinemi är livsstilsrelaterad, sekundär eller primär. Anamnes inklusive kosthållsanamnes och släktanamnes ger säkrare hållpunkter för att fastställa orsak.

För mer ingående beskrivning av de enskilda typerna hyperlipoproteinemi hänvisas till speciallitteratur.

Hypolipoproteinemier

Sällsynta ärftliga sjukdomar kan ge bortfall av HDL (Tangier's sjukdom, LCAT-brist) och av LDL (acanthocytos). Sekundära hypolipoproteinemier ses vid malabsorption, malnutrition, hyperthyreos och vitamin B12-brist.

Analyser

S-Kolesterol

Denna analys mäter totalkolesterol, d.v.s. förestrad och icke-förestrad kolesterol i samtliga lipoproteinfraktioner i serum. Vid laboratorieutredning av risk för hjärt-/kärlsjukdom är det rimligt att starta med kolesterolmätning. Tillsammans med svaret anger laboratoriet ett referensområde som baserar sig på värden funna vid undersökning av en frisk referensbefolkning med normal kosthållning. Större undersökningar har dock visat att risken för hjärt-/kärlsjukdom är associerat med kolesterolvärden långt ner i referensområdet. Redan värden överstigande 5,2 mmol/L ger statistiskt sätt ökad risk. Detta betyder att bara ca 30% av befolkningen har ideala kolesterolnivåer. Någon ökning av praktisk betydelse ses dock inte förrän värdet överstiger ca 6 mmol/L, och laboratoriet har valt att betrakta detta som en riskgräns.

S-HDL-kolesterol

Denna analysen mäter kolesterol i HDL (high density lipoprotein). Hög koncentration av HDL-kolesterol betyder vanligen reducerad risk för hjärt-/kärlsjukdom. Nivåerna ökar vid östrogenpåverkan, fysisk aktivitet och måttligt alkoholintag. Nivåerna sjunker vid leversjukdomar och är mycket låga vid de sällsynta ärftliga tillstånden Tangier's sjukdom och LCAT-brist. Kvinnor har normalt högre HDL-kolesterol än män.

S-LDL-kolesterol

Förslag finns att betrakta kvoten mellan LDL-kolesterol och HDL-kolesterol som ett aterogent index och ge kolesterolsänkande behandling till patienter som har index > 5.

fS-Triglycerider

Provet måste tas fastande, d.v.s. att patienten skall inte ha ätit, druckit eller rökt de senaste tolv timmarna före provtagningen. Det anses nu som sannolikat att förhöjda triglycerider är en oberoende riskfaktor för hjärt-/kärlsjukdom, åtminstone hos kvinnor. Höga triglyceridkoncentrationer (> 5 mmol/L) ger ökad risk för akut pankreatit och kan i sig själv vara en viktig indikation för att triglyceridsänkande terapi.

Notera också att vid ''kolhydratinducerad hyperlipidemi'' ökar mängden VLDL-partiklar så att triglyceridökningen är förhållandevis större än kolesterolökningen. Tillståndet är ''släkt med'' diabetes mellitus och ofta är glukostoleransen nedsatt. Kolhydratrestriktion (reducerad tillförsel av lätt resorberbara (snabba) kolhydrater) kan normalisera triglyceriderna (och därmed också VLDL och kolesterol).

S-Lp(a)

Lp(a) - lipoprotein lilla a - är en oberoende riskfaktor för vaskulär sjukdom såväl för stroke som för kranskärlssjukdom. Lp(a) liknar LDL (low density lipoprotein) och innehåller apolipoprotein B (apo B). Lp(a)-partikeln innehåller också proteinet apolipoprotein (a). Detta protein har hög strukturlikhet med plasminogen. Det är därför möjligt att Lp(a) hämmar fibrinolysen och att detta är mekanismen bakom partikelns aterogena effekt. Lp(a)-nivån är genetiskt förutbestämd och kolesterolsänkande diet och läkemedel har liten eller ingen effekt.

Thyreoideahormoner har effekt på Lp(a)-nivån. Fördelningen av Lp(a) - värden i en referensbefolkning visar en starkt högerskev kurva. Vi räknar med att ökad risk för vaskulär sjukdom startar med värden överstigande ca 150 mg/L, en nivå som ligger gott och väl inom referensområdet. (< 250 mg/L).

Indikation för att mäta Lp(a) är riskbedömning hos patienter med ärftlig belastning för ateromatösa sjukdomar i ung ålder. Lp(a) måste då bedömas tillsammans med andra riskfaktorer: kolesterol, hypertoni, övervikt, rökning. Ju högre Lp(a) är, desto mer måste man reducera övriga riskfaktorer. Tills vidare bör inte Lp(a)-analyser användas för screening av befolkningen.

P-Homocystein (Hcy)

Patienter med homocysteinuri har extremt höga koncentrationer av Hcy i blodet. De utvecklar mental retardation, tidig ateroskleros och arteriell och venös tromboembolism. Det är med bakgrund i detta som Hcy som generell riskfaktor för hjärt-/kärlsjukdom har hamnat i fokus.

Mer än 40 epidemiologiska studier har visat att höga Hcy-nivåer är en oberoende riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom. En metaanalys som omfattar 4000 patienter visar ökad risk för både koronar hjärtsjukdom och för cerebrovaskulär sjukdom. Det är beräknat att en Hcy-ökning på 5 μmol/L har samma effekt som en kolesterolökning på 0,5 mmol/L. Denna effekt ses över hela mätområdet för Hcy. Enstaka studier har också visat en association mellan Hcy-nivå och djup ventrombos.

De flesta studier som är referade ovan är retrospektiva. Det är nu på gång stora terapeutiska interventionsstudier som kan ge oss svar på hur stor klinisk nytta det ger att behandla patienter med högt Hcy-nivå.

Tolkning

Undersökningar av lipider och lipoproteiner i serum siktar först och främst på att bedöma risken för ateromatösa kärlsjukdomar. Kolesterol används både vid screening och för behandlingsuppföljning. Om diet och/eller läkemedelsbehandling övervägs bör man också bestämma triglycerider, HDL-kolesterol samt LDL-kolesterol. Triglyceridnivåerna bör bedömas tillsammans med kostanamnes, speciellt m.h.t. kolhydratintag och alkohol.

Är kolesterol > 6 mmol/L bör värdet kontrolleras med nytt prov. Vid nivåer på 5 - 6 mmol/L är kontrollprov bara aktuellt hos personer under 50 år. Överstiger skillnaden mellan kolesterol i de två proverna 0,5 mmol/L bör ett tredje prov tas. Följande riktlinjer kan vara behjälpliga:

<5,0 mmol/L Önskad nivå.
5,0 - 6,4 mmol/L Lätt hyperkolesterolemi, kostråd beroande på ålder, andra riskfaktorer o.l.
6,5 - 7,9 mmol/L Moderat hyperkolesterolemi. Dietbehandling.
>8,0 mmol/L Kraftig hyperkolesterolemi. Dietbehandling, ev. kompletering med läkemedel.

Vid lätt förhöjda kolesterolvärden bör också HDL-kolesterol och triglycerider bestämmas och tas med i riskbedömningen.

I primärprevention kan kan man anse att lipidnivåerna är tillfredsställande om:

  • Totalkolesterol <5,0 mmol/L och LDL-kolesterol <3,0 mmol/L
  • HDL-kolesterol >1,0 mmol/L (män) eller >1,3 mmol/L (kvinnor)
  • Total-/HDL-kolesterol-kvot <5
  • Triglycerider <1,7 mmol/L

Källa: Nasjonale Retningslinjer for individuell primærforebygging av hjerte-karsykdommer (IS-1550, 2009)

Under behandling bör både kolesterol och triglycerider bestämmas vid varje konsultation. Det är sällan aktuellt att följa HDL-kolesterol under läkemedelsbehandling. Prover bör inte tas i samband med annan sjukdom eller under graviditet. Vid fortlöpande kolesterolkontroller är det viktigt att notera den intraindividuella biologiska variation som kan vara ganska påtaglig (variationskoefficient 5,4%). Proverna bör varje gång tas under samma betingelser, t.ex. efter att patienten har suttit i stilla i ca. 15 minuter.