Infektionssjukdomar/mikrobiologi

Smittskyddslagen

Flera infektionssjukdomar omfattas av Smittskyddslagen, och de betäcknas i lagen som allmänfarliga sjukdomar. Smittskyddslagen gäller för dem som uppehåller sig i Sverige. Smittskyddslagen ålägger en patient som misstänker allmänfarlig sjukdom att ta kontakt med sjukvården, och sjukvården/läkaren att företa utredning, behandling och smittspårning. Det överordnade ansvaret för smittskyddet delas i Sverige mellan Socialstyrelsen och de landstingsanställda smittskyddsläkarna. Smittskyddsläkaren är den som skall bistå sjukvården med hjälp och råd i diagnostik, behandling och smittspårning. Dessa åtgärder är i utgångspunkt kostnadsfria för patienten.

Allmänt om infektionssjukdomar

Öppenvården domineras av några få och okomplicerade infektionssjukdomar. Det bör betonas att många bakterieinfektioner spontanläker utan antibiotikabehandling, och nyttan av ev. antibiotikabehandling bör därför alltid vägas mot risker i form av läkemedelsbiverkningar, antibiotikautlöst diarre och ökad mottaglighet för infektioner efter antibiotikabehandlingen. En omfattande användning av antibiotika ger också ökad antibiotikaresistens. Utöver de vanliga infektionssjukdomarna finns det ett stort antal sällsynta, och ofta allvarliga infektionssjukdomar, t.ex. mjältbrand, listerios, brucellos, harpest, histoplasmos, aspergillos och difteri, alla potentiellt dödliga sjukdomar. Det är omöjligt att lära sig eller här beskriva symptomen på alla dessa sällsynta sjukdomar. Det viktiga är en god anamnes och att patienter med allvarliga symptom som inte stämmer med de vanligt förekommande infektionssjukdomarna blir remitterade vidare.

Luftvägsinfektioner

Infektion i hörselgången: Ofta orsakad av gula stafylokocker och kan uppstå i hårsäck, talgkörtel eller som inficerat eksem. Infektioner kan också orsakas av jästsvampar (candida) och mögelsvamp. Gramnegativa stavar kan återfinnas i hörselgången efter en längre tids vistelse i fuktig miljö, som hos simmare eller efter badsemester. Lokalbehandling av infektionen med relevant antibiotikum/antimykotikum är oftast tillräcklig. Vid omfattande infektion kan systembehandling vara nödvändig. Vid odling, tvätta bort synligt var med saltvatten, och skicka pinnprov från öronsekret/vävnadssvätska.

Inflammation i mellanörat (öroninflammation): Orsakad av virus eller bakterier, ofta pneumokocker, Haemophilus influenzae, beta-hemolytiska streptokocker av grupp A eller Moraxella catarrhalis. Klinisk diagnos ställs genom otoskopi. Vid de flesta öroninflammationer upphör smärta och sekretion inom två dygn. Vid mer långvarigt förlopp eller misstanke om komplikationer bör antibiotika ges. Barn under ett år bör få antibiotikabehandling, annars efter allvarlighetsgrad. Förstahandsvalet är penicillin V som har god effekt på de flesta pneumokocker och beta-hemolytiska streptokocker av grupp A. Haemophilus influenzae kan oftast behandlas med amoxicillin, men den kan vara penicillinresistent och kräva mer bredspektrad antibiotika. Moraxella catarrhalis är vanligtvis penicillinresistent, men denna mikrob ger sällan komplikationer och att behandla med antibiotika är därför tveksamt. Gula stafylokocker är oftast en förorening från hörselgången när provet tagits därifrån. Vid odling, skicka pinnprov från öronsekret. Nasofarynxpinne kan vara till hjälp om det inte är möjligt att få öronsekret.

Akut sinuit/bihåleinflammation: Bakteriell infektion i bihålor. Typiska symptom är nästäppa efter förkylning/influensa som inte vill ge med sig, och att klart nässekret blir purulent. Pneumokocker eller Haemophilus influenzae är vanliga orsaker. Andra möjliga orsaker är Staphylococcus aureus och andra typer streptokocker. Vid odling, sänd pinnprov från purulent snuva eller aspirat från bihåla. Antibiotikabehandling är vanligen inte indicerat vid sinuiter. Om antibiotikabehandling är aktuellt, är penicillin V förstahandsval. Viktig differentialdiagnos till sinuit är infektion i tand eller tandrötter med penetration till bihålan, anaerobe bakterier förekommer då ofta.

Virusfaryngit: Vid virusinfektioner ses ofta faryngit, d.v.s. rodnad över gombågarna med smärta tillsammans med andra förkylningssymptom som snuva och feber. Utredning och behandling behövs vanligtvis inte.

Faryngotonsillit: Beror oftast på virus. Streptokocktonsillit orsakas av beta-hemolytiska streptokocker av grupp A (GAS) och kännetecknas av smärta i halsen och vid sväljning, ofta feber, tonsillerna är ilsket röda och svullna och halsens lymfkörtlar är förstorade. Vid GAS-infektion rekommenderas antibiotikabehandling för att reducera risken för rheumatisk feber och glomerulonefrit. GAS är alltid känsliga för penicillin V som är det naturliga förstahandsvalet. Asymptomatiska bärare av GAS behöver inte behandling. Diagnostik är snabbtest mot streptokockantigen, ev. CRP. Vid symptom och negativ snabbtest eller om penicillinallergi föreligger är odling indicerad. Beta-hemolytiska streptokocker av grupp C och G kan ge halsinfektion, men har låg risk för komplikationer och värdet av antibiotikabehandling är tveksamt. Viktiga differentialdiagnoser är körtelfeber (mononukleos) där det ofta ses en vitaktig beläggning över tonsillerna och dålig andedräkt, peritonsillär abcess (halsböld) och primär HIV-infektion.

Laryngit: Förekommer ofta i anknytning till luftvägsinfektioner. Symptom är heshet och smärta vid sväljning och hosta. Sällan bakteriell infektion och de viktigaste åtgärderna är röstvila och för rökare, kontroll av att det inte föreligger larynxtumör.

Akut bronkit (varaktighet < 3 veckor) hos vuxna: Bronkit är inflammerad bronkialslemhinna, och vanligaste symptom är hosta. De flesta bronkiter beror på virus som spontanläker. Antibiotikabehandling kan vara indicerad vid samtidigt förekommande pneumonisymptom, feber och förhöjd CRP. För äldre patienter och patienter med KOL, diabetes och hjärtsvikt är tröskeln för antibiotikabehandling lägre. I denna patientgrupp kan man också se bronkopneumonier orsakade av andra agens som gula stafylokocker och gramnegativa stavar. Diagnostik är odling från sputumprov för att påvisa pneumokocker, Haemophilus influenzae, gramnegativa stavar och stafylokocker. Kikhosta (Bordetella pertussis), Chlamydophila pneumoniae och Mycoplasma pneumoniae växer inte på vanliga odlingsskålar, och här rekommenderas nasofarynxprov till molekylärbiologisk undersökning.

Akut bronkit (varaktighet < 3 veckor) hos barn: Hos vuxna är virusbronkiter ofarliga, men hos barn som har trånga luftrör, kan svullna bronker orsaka andningsproblem. Ofta hörs det pipljud vid inandningen. Typiska virusinfektioner är RSV, Parainfluenzavirus och Humant metapneumovirus. Behandlingen är symptomlindrande och vid kraftiga symptom bör kontakt med barnläkare övervägas. Kikhosta (Bordetella pertussis) är allvarligt hos små barn och skall antibiotikabehandlas. Diagnostik av RSV, parainfluenzavirus, Humant metapneumovirus och Bordetella pertussis är huvudsakligen molekylärbiologisk undersökning av nasofarynxprov. I samband med luftvägsinfektioner hos barn förekommer ofta behandlingskrävande astma, med pipljud vid utandning.

Akut pneumoni: Gränsen mellan bronkit och pneumoni (lunginflammation) är flytande. Bronkit kännetecknas av hosta, men vid pneumoni dominerar feber, andningsproblem, bröstsmärtor och nedsatt allmäntillstånd. Klassisk pneumokockpneumoni (lobär pneumoni) är en fruktad sjukdom med hastigt förlopp och hög morbiditet även hos tidigare friska patienter. Diagnostik är odling från expektorat och andra undersökningar för att utesluta differentialdiagnoser som lungemboli eller hjärtsvikt. Sjukhusvård kan vara aktuellt, och vid allvarliga tillfällen ses vid blododling ofta växt av den aktuella mikroben. Vid misstanke om legionellapneumoni bör  sjukhusvård övervägas och specialundersökning behövs.

Kronisk bronkit/hosta (varaktighet > 3 veckor): Vid långvarig hosta och irritation i luftvägarna är rökning, KOL och astma de vanligaste orsakerna. Gastrointestinal reflux kan också ge bronkial irritation. Lungröntgen är indicerad för att påvisa tumör eller andra lungsjukdomar och spirometri kan vara aktuellt. Kikhosta (Bordetella pertussis), Mycoplasma pneumoniae och Chlamydophila pneumoniae kan diagnostiseras med molekylärbiologiska undersökningar av nasofarynxprov. Det bör också övervägas expektorat för påvisning och odling av mykobakterier (tuberkulosbakterier). Mykobakterier undersöks på speciella säkerhetslaboratorier.

Influensaliknande sjukdom kännetecknas av hög feber i tre till fem dagar, muskelsmärtor, huvudvärk och inflammation i halsen. Hosta kan förekomma, och lunginflammation kan uppstå som komplikation. Barn kan ha kräkningar och diarréer. Influensa uppträder epidemiskt och ofta är andra personer i omgivningen sjuka. Äldre och kronskt sjuka kan behöva sjukhusvård. Vid tidiga influensasymptom hos en patient med riskfaktorer kan antivirala läkemedel lindra förloppet. Epidemisk influensa orsakas av influensavirus grupp A eller B. Diagnostik är molekylärbiologisk undersökning av nasofarynxprov och är indicerat vid kartläggning av utbrott, eller vid behandling med antivirala läkemedel.

 

Ofta orsakad av gula stafylokocker och kan uppstå i hårsäck, talgkörtel eller som inficerat eksem. Infektioner kan också orsakas av jästsvampar (candida) och mögelsvamp. Gramnegativa stavar kan återfinnas i hörselgången efter en längre tids vistelse i fuktig miljö, som hos simmare eller efter badsemester. Lokalbehandling av infektionen med relevant antibiotikum/antimykotikum är oftast tillräcklig. Vid omfattande infektion kan systembehandling vara nödvändig. Vid odling, tvätta bort synligt var med saltvatten, och skicka pinnprov från öronsekret/vävnadssvätska.

Ögoninfektioner

Konjunktivit och keratit: Konjunktivit är en okomplicerad ögoninflammation, ofta med synligt var. En okomplicerad konjunktivit skall aldrig ge smärta, feber eller nedsatt synförmåga, i så fall skall mer allvarlig ögoninfektion misstänkas. Konjunktivit hos små barn beror på adenovirus eller samma bakterier som återfinns i nasofarynx, dvs. pneumokocker, Haemophilus influenzae och Moraxella. Staphylococcus aureus är en vanlig orsak hos nyfödda, och kan också förekomma hos äldre barn/vuxna. N. gonorrhoeae kan ses vid ögoninfektioner 1-5 dagar efter förlossningen C. trachomatis 5-12 dagar efter förlossningen. Allmänt är inkubationstiden vid bakteriella orsaker 1-2 dygn och vid adenovirus 5-14 dagar. Konjunktivit hos små barn ger sällan komplikationer och antibiotikabehandling (kloramfenikol) är bara indicerad i svårartade fall. Hos vuxna och nyfödda är det viktigt att utesluta gonokocker/gonorré och Chlamydia trachomatis som orsak till konjunktiviten. Båda ger allvarlig konjunktivit med risk för synnedsättning och skall ha systembehandling med antibiotika och kontroll hos ögonläkare. Keratit (hornhinneinflammation), ofta orsakad av herpesvirus, är en viktig differentialdiagnos till konjuktivit. Vid konjunktivit är ögat rött mest ute i kanterna, vid keratit runt hornhinnan. Vid keratit kan fluoresceinfärgning avslöja hornhinneskada. Keratit kan ge smärtor i ögat och nedsatt synförmåga. Blåsor runt ögat styrker misstanken om herpesinfektion. Diagnostik av konjunktiviter är odling av ögonsekret. Vid misstanke om Chlamydia eller gonokocker skall det göras molekylärbiologisk undersökning.

Blefarit och folikulit: Oftast lokal infektion i ögonlock som uppstått i infekterad talgkörtel. Typisk mikrob är gula stafylokocker. Behandlingen är daglig rengöring och lokal antibiotika (kloramfenikol eller fusidinsyra). Fucidinresistens är vanlig hos gula stafylokocker. Långvariga eller elakartade infektioner skall remitteras till ögonläkare. Diagnostik är odling av ögonsekret.

Hudinfektioner

Kroniska sår: Kroniska sår som bensår är ofta koloniserade av bakterier, t.ex. gramnegativa tarmbakterier och pseudomonas. Om det inte finns infektionstecken som rodnad och värmeökning, skall det inte tas odling eller ges antibiotikabehandling, inte heller lokal antibiotikabehandling. Vid infektionstecken tas pinnprov till odling från vävnadsvätska efter att såret är rengjort med saltvatten. Antibiotikabehandling skall i första hand riktas mot gula stafylokocker, t.ex. pencillinasstabilt penicillin. Fotsår hos diabetiker har oftare aggressiva infektioner och infektionstecknen kan vara svåra att se, och man bör därför vara mer frikostig med antibiotikabehandling och odling.

Impetigo/svinkoppor: Kroniska sår som bensår är ofta koloniserade av bakterier, t.ex. gramnegativa tarmbakterier och pseudomonas. Om det inte finns infektionstecken som rodnad och värmeökning, skall det inte tas odling eller ges antibiotikabehandling, inte heller lokal antibiotikabehandling. Vid infektionstecken tas pinnprov till odling från vävnadsvätska efter att såret är rengjort med saltvatten. Antibiotikabehandling skall i första hand riktas mot gula stafylokocker, t.ex. pencillinasstabilt penicillin. Fotsår hos diabetiker har oftare aggressiva infektioner och infektionstecknen kan vara svåra att se, och man bör därför vara mer frikostig med antibiotikabehandling och odling.

Erysipelas (rosfeber) och cellulit: Erysipelas är en djupare hudinfektion, vanligen orsakad av beta-hemolytiska streptokocker grupp A. Ytliga sår behöver inte förekomma samtidigt. Typiska symptom är ödem, varm och röd hud med skarp gräns mot normal/frisk hud. Nedsatt allmäntillstånd kan förekomma med feber, huvudvärk, illamående och kräkningar. Behandling är penicillin V eller G. Cellulit är också en djupgående hudinfektion, men orsakad av gula stafylokocker. Gränsen mellan afficerad och normal hud är inte lika skarp. Behandling är penicillinasstabilt penicillin om penicillinasproducerande bakterier är sjukdomsorsak, annars penicillin V eller G. Erysipelas och cellulit kan vara svåra att skilja åt och behandlingen är i sådana fall penicillinasstabilt penicillin. Aspirat kan skickas till odling, men det är oftast svårt att få uppväxt på odling. Både cellulit och erysipelas kan i enstaka fall få snabba, septiska förlopp med omfattande vävnadsskada och mortalitet. Allvarliga fall skall sjukhusbehandlas, och det ses då ofta uppväxta av mikroben i blododling.

Hårsäcksinfektioner (follikulit, furunkel eller karbunkel): Små infektioner kan behandlas med lokal rengöring. Större infektioner kräver ofta incision och tömning. Prov för odling tas efter tömning. Vid infektioner som kräver incision kan antibiotikabehandling riktad mot gula stafylokocker övervägas.

Större avgränsade mjukdelsinfektioner (abcesser): Abcesser skall som regel tömmas och rengöras. I abcesser förekommer ofta gula stafylokocker, i större abcesser också anaeroba bakterier. Prov till odling kan vara aspirat från abcessen eller pinnprov från området. Anaeroba bakterier kan dö under transporten till laboratoriet och negativ anaerob odling betyder inte alltid att anaerob infektion inte förekommer. Ofta är tömning av abcessen tillräcklig behandling i sig. Om antibiotikabehandling behövs skall det väljas ett preparat med god effekt mot stafylokocker och som har god penetration (uppnår höga koncentrationer i abcessen). Klindamycin kan vara ett gott alternativ. Remiss till specialist kan vara aktuell av två orsaker, för behandling av abcessen och p.g.a. risken för att infektionen sprids via blodomloppet. Stafylokocker fäster sig mycket bra till främmande kroppar, och patienter med konstgjorda kärl, mekaniska klaffar och ortopediska proteser är högriskpatienter för spridning av abcesser.

Sår efter bett: Munhålan är rik på bakterier, och infektionsrisken är hög efter djur- eller människobett, om bettet har penetrerat huden (med blödning). Förutom stelkrampsvaccination kan antibiotikaprofylax som engångsdos övervägas. Munhålefloran varierar mellan olika djur och rekommenderad antibiotika varierar därför med vilket djur som gav upphov till bettet. Vid infektion i sår efter bett bör det tas prov för odling. Man skall ange bett och djurart på remissen, eftersom det kan vara aktuellt att leta efter en del sällsynta mikrober som normalt inte förekommer hos människor.

Acne vulgaris: Acne är primärt inte en infektionssjukdom. Mild acne behandlas med lokala antibakteriella läkemedel (benzoylperoxid og azelain). Vid moderat eller avancerad acne kan retinoider (vitamin A preparat) och antibiotika behövas. Mikrobiologisk diagnostik är inte indicerad.

Mastit (bröstinfektion under amning): Vid mastit förekommer smärta, svullnad, rodnad och värmeökning i bröstet. Feber kan förekomma. Mastiten kan vara bakteriell (oftast gula stafylokocker) eller endast inflammatorisk. Behandlingen är brösttömning med amning eller pump. Om det inte är synligt var i mjölken, kan barnet tryggt fortsätta att ammas, men bröstmjölken bör av hygieniska orsaker inte sparas eller lagras i kylskåp. I avancerade fall är antibiotikabehandling mot gula stafylokocker indicerad, penicillinasstabilt penicillin är förstahandsval. Pinnprov från sår och mjölkprov i steril behållare bör tas innan antibiotikabehandlingen påbörjas, och skickas för odling med kort transporttid. Amning är tryggt under penicillinbehandlingen. Korrekt amningsteknik och salva mot irriterade bröstvårtor är viktigt för att undvika nya mastiter.

Svampinfektioner i hud, hår och naglar (dermatofyter, jästsvamp och mögelsvamp): Svampinfektioner kan vara svårdiagnosticerade. Ofta reagerar kroppen starkt på närvaron av svamp med en kraftig inflammatorisk reaktion, med röd hud, klåda och irritation. Jästsvampinfektioner, oftast Candida albicans, återfinns ofta i fuktiga områden, som i ljumskar och under bröst. Candida albicans kan också ge infektioner mellan tår, fingrar och runt naglar/nagelband som lätt misstolkas som bakteriella infektioner. Dermatofytinfektion ses i anknytning till tjock hud, hår eller naglar och orsaken är oftast Trichophyton rubrum. Jästsvampar kan ge hudinektioner som liknar dermatofytinfektioner. Dermatofyter sprids genom direkt hudkontakt mellan människor, eller via huvudplagg, skor, duschgolv och sängkläder, eller via direkt eller indirekt kontakt med djur. Mögelsvampar som Scopulariopsis brevecaulis, Aspergillus och Fusarium kan ge nagelinfektioner. För att snabbt ställa en  diagnos bör man vid misstanke om svampinfektion mikroskopera hudavskrap (använd en skarp skrapa), hår eller nagelavklipp i 20 % KOH. Vid påvisning av svamphyfer startas behandling, oftast lokalbehandling med imidazolkräm. Vid pityriasis påvisas Malassezia furfur endast som svamphyfer. Vid påvisning av svamphyfer i mikroskop skall fyndet bekräftas genom mikrobiologisk diagnostik genom att skicka hudavskrap, hår eller nagelavklipp (det behövs rikligt med material) till PCR-undersökning.

Skabb: Skabb är en hudsjukdom som beror på kvalstret skabb (Sarcoptes scabiei). Kvalstret gräver gångar i huden som ger intensiv klåda och rödprickigt utslag, typiskt på lår, fingrar, midja och könsorgan. Diagnostik är att hitta kvalster och ägg. Sängkläder skall också behandlas.

Springmask: Springmask beror på en liten mask i ändtarmen, Enterobius vermicularis, som bara finns hos människor. Masken är helt ofarlig, men ger klåda i analregionen. Diagnostik är mikroskopi efter ägg (genom tejpprov från anus). Vid positivt fynd behöver vanligen alla i hushållet behandling, och samtidigt ska sängkläderna tvättas.

Skelett- och ledinfektioner

Akut osteomyelit: Vanligast hos små barn. Via blodbanan når bakterien benvävnad, agens kan vara gula stafylokocker, beta-hemolytiska streptokocker grupp A eller Haemophilus. Symptomen är hög feber och smärta i afficerat område, som ofta kan vara i extremiteterna. Omgående diagnostik och sjukhusbehandling är viktig, eftersom komplikationer är vanliga

Kronisk osteomyelit: Oftas spridning från en lokal infektion till ben. Kan bero på gula stafylokocker, anaerober, tarmbakterier eller Pseudomonas, ensamma eller som blandinfektion. Behandling kan kräva kirurgi som komplement till långvarig antibiotikabehandling och är en uppgift för specialisten. Det är ofta svårt att få tag i adekvat provmaterial till odling. Vid odling skall det också undersökas för mykobakterier/tuberkulos som också kan ge osteomyelit.

Ledinfektioner: Bakteriella ledinfektioner är allvarliga, eftersom ledbrosk är känsligt, och en ledinfektion raskt destruerar en led. Vanligt agens är gula stafylokocker, men många andra bakterier kan förekomma. Diagnostik och behandling är en specialistuppgift.

Protesinfektioner: Infektioner i och runt ortopediska proteser kan uppstå i anknytning till operationen, eller uppstå senare genom att bakterier från blodomloppet slår sig ned i protesområdet. Infektionerna är ofta långsamma och okaraktäristiska. Agens kan vara gula stafylokocker, men också vita stafylokocker och alfa-hemolytiska streptokocker förekommer. Det kan vara svårt att få uppväxt från ledvätska, och vid uppväxt kan det vara svårt att skilja mellan protesinfektion och förorening av provet från hudflora. Diagnos och behandling är en specialistuppgift.

Mag- och tarminfektioner

Infektion av Helicobacter pylori 

Bakgrund: Ulcussjukdomar orsakas i de flesta fall av bakterien Helicobacter pylori. Vid ulcus duodeni räknar man med att praktiskt taget alla är infekterade av bakterien och att den är en tillräcklig orsak. Vid ulcus ventriculi räknas infektion av helicobacter pylori som huvudorsak i 75% av fallen. Det finns också vetenskapligt stöd för att Helicobacter pylori är en av orsakerna till magcancer. Infektion med Helicobacter pylori behandlas effektivt med trippelkur hos upp till 90% av patienterna.

Analyser: Hos de flesta patienter med infektion orsakad av Helicobacter pylori kan man påvisa IgG-antikroppar riktade mot bakterien.

Indikation/tolkning:

1. Misstänkt ulcussjukdom 

Helicobacter pylori IgG negativ 90 % av patienterna har inte H. Pylori infektion.
Helicobacter pylori IgG svagt positiv Beroende på diagnos bör man överväga att ta nytt prov efter några veckor.
Helicobacter pylori IgG positiv Troligtvis Helicobacter pylori-infektion. Fler undersökningar (ex. gastroskopi) rekommenderas och eventuell behandling.

Helicobacter pylori IgG-testet är mindre aktuell som screeningmetod eftersom positivt test ses både vid aktuell och vid utläkt infektion. Ett negativt svar utesluter inte ulcus eller cancer.

2. Känd ulcussjukdom som inte behandlats tidigare.

Helicobacter pylori IgG positiv Behandling rekommenderas. Fler undersökningar är inte nödvändiga.

Vid behandlingssvikt rekommenderas gastroskopi med biopsering. Biopsi kan sändas till odling och det kan göras en resistensbestämning vid uppväxt.

Matförgiftning

Matförgiftning uppträder inom ett par timmer efter intag av skämd mat. Orsaken är ofta att bakterier i maten har producerat toxiner. Sådana toxiner kan vara värmestabila och uppvärmning av mat är därför inte nog för att undvika matförgiftning. Vidare utredning är sällan medicinskt indicerad, men vid större utbrott eller vid matförgiftning efter restaurangbesök bör detta anmälas till kommunen.

Diarrésjukdomar

Diarré är ett centralt symptom vid infektioner i mage/tarm. Infektionerna kan indelas efter symptom:

  • Sekretorisk diarré. Ökad sekretion av vätska från tunntarm ger stora mängder tunnflytande avföring, men sällan smärtor eller feber. Agens kan vara toxinproducerande bakterier som enterotoxinogena E. coli (ETEC) och Vibrio cholerae eller virus (noro-, rota- och adenovirus). Kräkningar förekommer vid virusinfektioner. 
  • Inflammatorisk diarré. Inflammation av tarmväggar ger små mängder av lös avföring som kan innehålla slem eller blod. Agens kan vara Campylobacter, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile, Yersinia eller Entamoeba histolytica. Hos barn också enterohemorragisk E. coli (EHEC)
  • Salmonella typhi och paratyphi är ovanliga men ger mer feber och septikemi än diarrésymptom

Infektionerna kan också delas in efter smittkälla:

  • Smitta via födan. Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. coli eller Yersinia finns ofta i tarmkanalen hos djur/fåglar och vid otillräcklig värmebehandling av mat överlever bakterierna och kan sedan växa till i maten.
  • Yersinia klarar att växa vid låg temperatur, som när fisk och kött förvaras under lång tid i kylskåp.
  • Virus kan inte växa till i mat, utan sprids direkt från människa till människa, ev. via mat.
  • Salmonella typhi, Salmonella paratyphi, Shigella dysenteriae och Vibrio cholerae är alla mycket smittsamma. De behöver inte växa till i mat och kan smitta direkt från människa till människa. De förekommer dock oftast under dåliga hygienförhållanden och sällan vid turistresor.
  • Giardia lamblia och Cryptosporidium är primitiva protozoer som är resistenta mot klorering av dricksvatten. Förekommer vid vattenburna utbrott eller efter turistresa till städer med brister i kloaksystemet och användning av klorering.

Vid lättare sekretorisk diarré är inte vidare diagnostik indicerad. Vid utbrott av sekretorisk diarré i sjukvårdsinstitution eller daghem är PCR-undersökning av feces för att finna tarmpatogena bakterier eller virus indicerad. Vid långdragna symptom och negativa odlingar bör det också letas efter parasiter, speciellt Giardia och Cryptosporidium. Vid inflammatorisk diarré bör PCR-undersökning från feces utföras. Vid negativt odlingssvar eller efter vistelse i utlandet under ”primitiva” förhållanden bör också feces undersökas för parasiter.

Antibiotikaassocierad diarré

Efter antibiotikabehandling slås delar av tarmens normalflora ut, och svamp eller Clostridium difficile kan ta över. Lindriga fall kräver inte vidare diagnostik eller behandling. Vid moderat diarré kan Clostridium difficile påvisas genom toxintest eller molekylärbiologisk undersökning. Standardbehandling är metronidazol, som dock inte kan ges under graviditet. I avancerade fall uppträder pseudomembranös kolit som är livshotande. Även om antibiotikaassocierad diarré vanligtvis uppstår efter antibiotikabehandling, kan Clostridium difficile smitta från patient till patient med bakterier eller bakteriesporer, och patienterna skall isoleras från andra patienter på sjukvårdsinstitutioner.

Urinvägsinfektioner

Okomplicerad cystit (icke-gravida kvinnor)

Cystit är inflammation i nedre urinvägar/urinblåsa. Symptomen är trängningar och smärta vid urinering. Vid okomplicerad cystit har patienten inte feber, smärtorna har varat mindre än sju dygn och cystit skall inte har förekommet mer än två till tre gånger under det gångna året och ingen antibiotikabehandlad cystit skall ha förekommit i veckorna innan. Okomplicerad cystit kan antibiotikabehandlas direkt utan urinodling. Vid okomplicerad cystit är antibiotikakänsliga E. coli dominerande orsak. Hos kvinnor i fertil ålder förekommer också Staphylococcus saprophyticus. Urinsticka som är negativ för leukocyter och nitrit reducerar misstanken om urinvägsinfektion, och det kan vara indicerat att inhämta ett odlingssvar innan antibiotikabehandling påbörjas. Urinsticka som är positiv för leukocyter och nitrit styrker misstanken om urinvägsinfektion vid samtidigt förekommande symptom. Urinsticka som är positiv för leukocyter och negativ för nitrit ger inte någon större diagnostisk vägledning. Utslag för erytrocyter kan förekomma vid urinvägsinfektion, men detta fynd bör kontrolleras efter antibiotikabehandlingen så att inte malignitet eller annan sjukdom i urinvägarna negligeras. Antibiotika uppnår höga koncentrationer i urin och behandlingseffekten är snabb. Symptom som varar i över två dygn skall betraktas som behandlingssvikt/resistens och föranleda byte av antibiotika och urinodling. Asymptomatisk bakteriuri är vanlig, speciellt hos äldre kvinnor, och skall normalt inte behandlas. Detta betyder att det heller inte skall sändas prov till odling om en symptomfri kvinna har en urinsticka med utslag på nitrit.

Komplicerad cystit

Vid cystitsymptom hos barn, män och vid recidiverande cystiter hos kvinnor är det högre förekomst av andra och mer resistenta bakterier. Cystit vid blåstömningsproblem skall också betraktas som komplicerad cystit. E. coli är vanlig, men enterokocker, Enterobacter, Klebsiella och Proteus förekommer också. Innan patienten tar den första antibiotikatabletten bör det skickas urin till odling, och antibiotika bör ev. bytas ut om inte symptomen upphör inom två dygn, eller om odlingen visar resistens mot den valda antibiotikan. Vid komplicerad cystit hos vuxna bör det tas kontrollodling en vecka efter avslutad behandling. Vid komplicerad cystit föreligger ofta tömningshinder eller annan urinvägssjukdom. Barn under två år skall utredas för reflux/anomalier, och för äldre barn bör det övervägas om en sådan utredning skall göras.

Antibiotikaval vid cystit

Nitrofurantoin, pivmecillinam och trimetoprim är alla förstahandsval vid cystiter. Det rekommenderas att läkaren alternerar mellan olika preparat för att minska risken för lokal resistensutveckling. Nitrofurantoin och trimetoprim har begränsningar för användning under graviditet, se FASS.

Pyelonefrit

Pyelonefrit är en övre urinvägsinfektion som också involverar uretär och njurbäcken. Cystitsymptomen är mindre framträdande och patienten har ofta feber, smärta över njurarna och kan vara allmänpåverkad. Lättare fall kan behandlas i öppenvården, men pyelonefriter kräver ofta sjukhusbehandling. Barn och gravida skall som regel sjukhusbehandlas. Vid pyelonefrit används inte nitrofurantoin. Trimetoprim+sulfametoxazol, pivmecillinam, ciprofloxacin och cefalosporiner är vanliga i behandlingen.

Urinvägsinfektioner hos gravida

Vid urinvägsinfektioner hos gravida är det ökad risk för pyelonefrit, och pyelonefrit hos gravida medför hög risk för allvarlig sjukdom och för prematur förlossning. Det har visats att asymptomatisk bakterieuri hos gravida också ökar risken för pyelonefrit, och det rekommenderas därför screening med odling vid den första graviditetskontrollen. Vid bakterieuppväxt tas nytt kontrollprov inom en vecka och är även detta prov positivt rekommenderas antibiotikabehandling.

Kateterinfektioner

Nästan alla patienter med permanent kateter i urinblåsan genom urinröret har bakterieuri efter 10-12 dygn, och risken för septikemi och blåssten är förhöjd. Kateterisering vid behov och suprapubisk kateterisering har färre komplikationer och skall föredras om möjligt. Risken för sepsis är högst i samband med kateterbyte. Vid cystitsymptom eller feber: Ta först prov till odling genom att punktera katetern. Ge därefter antibiotika som täcker gramnegativa stavbakterier. Byt därefter kateter efter en timme när antibiotikakoncentrationerna är höga. Asymptomatisk bakterieuri är ett normalfynd hos kateterbärare och skall inte behandlas. Ofta påvisas flera bakterier samtidigt. Urinodling från kateterspetsar efter byte av kateter saknar klinisk nytta.

Prostatit

Prostatit hos män över 40 år kan betraktas som en del av en komplicerad cystit och får samma behandling. Vid prostatit föreligger ofta prostataförstoring, avflödeshinder eller annan urinvägspatologi. Det föreligger ofta fortsatt bakteriuri efter antibiotikabehandlingen, men det skall inte ges ny antibiotikabehandling av symptomfria patienter. Bakterieurien är sekundär till underliggande urinvägspatologi och behandlingen skall riktas mot denna.

Sexuellt överförbara sjukdomar och gynekologiska infektioner

Bakteriell vaginos

Vanliga symptom är tunna, illaluktande flytningar. Diagnos ställs bed-side genom:

  • Typiska flytningar med högt pH
  • Vaginala epitelceller som är täckta av bakterier vilka ses i mikroskop (Clue-celler)

Gardnerella-odling är vara indicerad vid atypisk klinik och vid återfall efter behandling. Behandling och diagnostik är viktig hos gravida, där bakteriell vaginos medför ökad risk för sent missfall och prematur förlossning. Behandling skall göras så tidigt som möjligt under graviditeten. Behandling är metronidazol (kan inte ges till gravida) eller klindamycin som lokalbehandling.

 

Genital svampinfektion

Jästsvamp (Candida species) tillhör normalfloran i gastrointestinaltraktus och underliv. Vid överväxt av Candida är irritation med rodnade slemhinnor och klåda vanligt. Predisponerande faktorer kan vara förutgående antibiotikabehandling, graviditet/hormonbehandling. Diagnosen ställs under läkarbesöket, där rikligt med jästsvamp ses vid mikroskopi på flytning. Förstahandsval är imidazolpreparat som lokalbehandling. Candida albicans är nästan alltid känsligt för flukonazol, men Candida glabrata och Candida krusei kan vara resistenta. Svampodling är ofta indicerat vid osäker diagnos eller terapisvikt, och kan minska risken för överbehandling. Vid svampodling görs speciesidentificering, men vanligen inte resistensbestämning.

Flytningar hos prepubertala flickor

Uteslut främmande kroppar och tumörer. Diagnostik är flytningar på pinne till odling. Vid antibiotikabehandling är penicillin förstahandsval. Springmask kan vara en differentialdiagnos.

 

Flytningar och inflammation hos postmenopausala kvinnor

Är vanligen uttryck för östrogenbrist, men kan vara ett symptom på livmodercancer eller pyometra. Odling är sällan nödvändig.

Uretrit och Cervicit

Vid gonorré och/eller chlamydia-infektioner är symtomen ofta lokala med sveda/smärta vid urinering och flytning från vagina eller penis. Symtom från anus eller svalg kan även förekomma. Många gonorré-/chlamydiainfektioner är dock asymptomatiska och hos kvinnor saknar hälften av de smittade lokal symtom. Oberoende av lokala symtom eller inte är mer komplicerade infektioner vanliga. Kvinnor kan få endometrit/salpingit. Symtomen kan vara diffusa med låg feber, flytningar, blödningar och ömhet/smärta över uterus och i buken. Män kan få epididymit. Sådana mer komplicerade infektioner leder inte sällan till reducerad fertilitet. Vid ovanliga tillfällen kan gonorré- och chlamydia-infektion ge andra symtom som keratit, artrit, pneumoni och septikemi. Uretrit kan förekomma utan att gonorré- eller chlamydia-infektion kan påvisas. Mycoplasma genitalium kan ge uretrit och cervicit, men ses också hos friska personer. För Ureaplasma urealyticum är betydelsen mer oklar. N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium och U. urealyticum kan påvisas genom PCR-undersökning av urin och/eller pensel från uretra/cervix/anus/munhåla. Vid positiv PCR för N. gonorrhoeae bör det sändas nytt prov för odling och resistensbestämning. PCR är dock huvudmetoden för påvisning, eftersom mikroben ofta dör under transport, och PCR också påvisar döda bakterier.

Genitala sårinfektioner

Genitala sår, sår runt anus, runt munnen och i munhålan är vanliga vid sexuelt överförbara infektioner. Herpes simplex virus typ 1 och 2 kan orsaka blåsor som går över till sådana sår. Vid återkommande sår är det oftast Herpes simplex typ 2. Syfilis i tidig fas ger ett genitalt sår som i typiska fall orsakar få eller inga smärtor. Chlamydia kan också ge genitala sår och abcesser (lymphogranuloma venereum), även Hemophilus ducreyii (mjuk schanker). Sår diagnostiseras genom penselprov till PCR-diagnostik och odling som skickas till  mikrobiologiskt laboratorium.

HIV, hepatit och HTLV

Dessa sjukdomar överförs sexuellt, men ger inte lokalsymptom. För hepatit A, hepatit B och HIV finns postexponeringsprofylax, och efter sexuell kontakt med en person där smitta påvisats, skall patienten behandlas med profylax så fort som möjligt. Vid exponering för HIV är det viktigt att få information om ev. antivirala läkemedel som smittkällan använder. Inkubationstiden kan vara lång (för hepatit B upp till sex månader), och sjukdomssymptomen kan vara milda (gäller HIV, hepatit C och humant lymfotropt virus (HTLV)). Patienten är som mest smittsam precis innan sjukdomsutbrottet. Råd och profylax till patienten samt sexualpartnern skall alltid beaktas

Speciella risksjukdomar under graviditet

Rubella

Rubella (röda hund) är för barn och vuxna en mild infektionssjukdom med feber och utslag. Rubella under graviditeten kan ge allvarlig sjukdom hos fostret, därför ingår Rubella i barnvaccinationsprogrammet. För fertila kvinnor utan fullgott skydd mot Rubella rekommenderas vaccination. Vaccinet rekommenderas inte under graviditet, och ges därför kort efter förlossningen. Vaccinationstäckningen varierar stort i Europa, och man kan därför förvänta utbrott av Rubella av och till. Vid klinisk sjukdom som liknar Rubella är det viktigt att det tas serumprov som skickas till ett mikrobiologiskt laboratorium.

Toxoplasmos

Toxoplasma gondii är en vävnadsparasit som hos barn och vuxna ger en mild sjukdom. De vanligaste symptomen är svullna lymfkörtlar i huvud/hals/axill-området. Parasiten bildar cystor i vävnad och har två huvudsakliga smittovägar: Den kan smitta genom intag av rått eller ofullständigt tillagat kött som innehåller cystor eller om man kommer i kontakt med avföring från katt som innehåller äggcystor. Toxoplasma gondii förekommer i Sverige, men är vanligare utanför Nord-Europa. Screening i Sverige under graviditeten rekommenderas inte av hälsomyndigheterna, men många önskar ändå att få detta gjort. Positiv IgG och negativ IgM under tidig graviditet betyder att primärinfektion med toxoplasma har genomgåtts tidigare och att det inte är risk för spridning till fostret. Om IgM är positiv eller IgG slår över från negativ till positiv under graviditeten kan det föreligga toxoplasmainfektion. En slutgiltig toxoplasmadiagnos kräver specialundersökningar vid speciallaboratorium. Gravida med toxoplasma skall remitteras för behandling så snabbt som möjligt. Vid misstanke om allvarlig toxoplasmainfektion hos personer med nedsatt immunförsvar (hiv-smittade) rekommenderas prov till speciallaboratorium.

Cytomegalovirus/CMV

Cytomegalovirus/CMV är ett av herpesgruppens virus och primärinfektionen varierar från symptomfri infektion till körtelfeberliknande sjukdom med långdragen feber och förhöjda leverenzymer. Ca 80 % av vuxna har antikroppar mot CMV, förenligt med genomgången sjukdom. Personer med nedsatt immunförsvar (hiv-smittade, transplanterade, cancersjuka under cellgiftsbehandling och nyfödda) kan få en allvarlig sjukdom med hepatit, retinit, colit, pneumonit och esofagit. Under graviditeten kan CMV ge en allvarlig sjukdom hos fostret. Om CMV IgM är positivt under graviditeten, skall kvinnan remitteras till sjukhus. CMV är känsligt för några få antivirala läkemedel.

Herpesinfektion

Om en kvinna får primär genital herpesinfektion (Herpes simplex 1 eller 2) i slutfasen av graviditeten, är sannolikheten stor för att infektionen överförs till barnet vid förlossningen. Barnet kan få en allvarlig sjukdom som encefalit. Vid primärinfektion med Herpes simplex i slutfasen av en graviditet bör det därför övervägas åtgärder som kan minska smittorisken (antiviral behandling och kejsarsnitt).

Läs mer

Akut hepatit

Den vanligaste orsaken till akut hepatit i Sverige är hepatit A-virus, hepatit B-virus, hepatit C-virus, Epstein-Barr virus och cytomegalovirus. Diagnosen kan ställas på serumprov som skickas in för mikrobiologisk undersökning.

Kroniska hepatiter

Hepatit B

Hepatit B (HBV) sprids hos vuxna sexuellt eller genom blodsmitta/sprutdelning. Hos vuxna kan HBV ge en allvarlig akut hepatit som kan kräva behandling med antivirala läkemedel, men sjukdomen blir sällan kronisk. Vid smitta tidigt i livet, t.ex. från mor till barn vid förlossningen, är symptomen ofta milda, men tyvärr uppstår ofta en kronisk HBV infektion med risk för utveckling av levercirrhos och levercancer. Vid kronisk HBV-infektion är viruspartiklar närvarande (HBsAg är positivt). Kronisk HBV infektion skall följas med mätningar av HBV-parametrar och leverenzymer. ASAT och ALAT visar leverinflammation, gamma-GT, ALP och bilirubin begynnande cirrhos. En kronisk HBV-infektion har flera stadier. Tidigt i livet är virusreplikationen hög, men immunsvaret litet - s.k. immuntolerant fas. Man ser positiv HBsAg, HBeAg, och hög HBV-DNA. ALAT bör vara normalt. I nästa fas aktiveras immunsvaret (immunaktiveringsfas). HBeAg blir negativ, och HBV-DNA faller till måttliga nivåer. ALAT kan vara förhöjt i denna fas. Denna fas ger upphov till leverskada, och antiviral behandling skall övervägas om denna fas inte fort går över (varar mer än två år). Nästa fas karakteriseras av att anti-HBe blir positiv, HBV-DNA sjunker till låga nivåer och ALAT normaliseras. HBV-infektionen går in i en lugn fas. Sjukdomen bör dock fortfarande följas så länge som HBsAg är positiv, eftersom sjukdomen kan reaktiveras, speciellt vid behandling som nedsätter immunförsvaret. Uppföljning av HBV består i stort sett av blodprov och kan göras i öppenvården, men tolkningen av provsvaren kan ofta vara komplicerad, och det är lätta att försumma patienter där behandling är indicerad. Patienter med kronisk HBV bör därför remitteras till specialist i infektionsmedicin för bedömning om patienten skall erbjudas antiviral behandling.

Hepatit C

Hepatit C håller på att bli mycket vanlig, speciellt i fattiga länder. Hepatit C (HCV) sprids först och främst med blodsmitta. Stora riskgrupper är missbrukare som delar sprutor, och personer som får sjukvårdbehandling i länder där engångsutrustning inte är standard. Sexuell smitta är ovanlig. Primärinfektionen är ofta mild med en måttlig ökning i leverenzymer. HCV ger dock hos majoriteten av de infekterade en kronisk infektion med hög risk för cirrhosutveckling och levercancer. Antiviral behandling ger goda resultat, och patienter med kronisk HCV-infektion skall därför remitteras till specialist i infektionsmedicin för bedömning, om inte ett aktivt missbruk omöjliggör behandling. Alla patienter med kronisk HCV-infektion bör testas för HBV, och om de inte har genomgått HBV-infektion bör de vaccineras. Längden av en ev. antiviral behandling bestäms av genotyp, virusmängd och om patienten har förhöjda transaminaser. Innan behandlingen påbörjas skall prov sändas till speciallaboratorium för genotypning och viruskvantitering.

Parodontit

Parodontit orsakas av bakterier som binder sig till tandytorna och lever där. Mängden av möjliga sjukdomsframkallande mikrober tillsammans med personens ärftliga sjukdomskänslighet har betydelse för sjukdomsutvecklingen. Påvisbara antikroppar mot munhålebakterier tyder på att immunförsvaret bidrar till den kroniska inflammationen.

Grundbehandlingen av parodontit är mekanisk rengöring för att avlägsna plack och bakterielager/biofilm. Om kliniska fynd talar för att en aggressiv parodontit föreligger, mekanisk rengöring är resultatlös eller patienten har riskfaktorer som rökning och/eller diabetes mellitus, kan antibiotikabehandling övervägas. Om det påvisas riklig förekomst av anaeroba bakterier (Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia och Treponema denticola) är rekommenderad antibiotika 250 mg metronidazol tre gånger dagligen i en vecka. Vid metronidazolallergi eller graviditet kan andra preparat med god penetration till vävnad och effekt på anaeroba bakterier väljas, som klindamycin. Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans (Aa) har en helt speciell roll, eftersom denna bakterie är starkt kopplad till aggressiv parodontit. Vid fynd av större mängder Aa rekommenderas en mer kraftfull behandling med 375 mg amoxicillin och 250 mg metronidazol, bägge tre gånger dagligen i en vecka.

Munhåleinfektioner

Munhåleinfektioner kan ha olika ursprung, tex jästsvamp och betahemolytiska streptokocker grupp A. Vid munhåleinfektioner kan pinnprov skickas för mikrobiologisk odling. Direktmikroskopi av preparat kan även utföras på tandläkarmottagning. Odling av anaeroba bakterier kan vara besvärligt  vid långa transporttider eftersom de är känsliga för syre och lätt dör vid längre transporter.