Leverdiagnostik - serologi

Fysiologi

I levern sker en rad av för organismen livsviktiga biokemiska processer. Några av dem kan bedömas med hjälp av klinisk kemi. Plasmaproteinerna är i stor grad syntetiserade i levern. Vid metabolism av kolhydrater, fett, proteiner och steroler spelar levern en central roll, likaledes vid konjugering och utsöndring av slaggprodukter som bilirubin och främmande substanser läkemedel och miljögifter.

Vi ger här bara en översikt över leverns funktioner, med en viss indelning i metaboliska och exkretoriska funktioner, som delvis överlappar varandra.

Patologi

De viktigaste leversjukdomarna man påträffar är infektiösa, autoimmuna och toxiska hepatiter, levercirrhoser, gallavflödeshinder och tumörer (primära och metastaser). Diagnostik av infektiösa leversjukdomar (hepatit A, B, C, cytomegalovirus och Epstein-Barr-virus) beskrivs under infektionssjukdomar.

De disponibla kliniskt kemiska analyserna är oftast ospecifika, men svarsmönstret kan ändå bistå i diagnostik, prognostisering och behandlingskontroll. Det skall understrykas att vid leversjukdomar, i likhet med andra patologiska tillstånd, är leverprover endast ett komplement till anamnes, klinisk undersökning och bilddiagnostik.

Analyser

S-Bilirubin. Hemoglobin innehåller hemoglobin som bryts ned till bilirubin i levern. Bilirubin är i grundformen inte så vattenlösligt och levercellerna modifierar därför bilirubinet genom att fästa sockermolekyler på bilirubinet som gör detta mer vattenlösligt, innan bilirubinet slutgiltigt utsöndras i gallan. Denna process kallas konjugering, och det är möjligt att skilja mellan konjugerat och okonjugerat bilirubin. Vårt laboratorium har dock bara en bilirubinanalys, och denna mäter totalbilirubin, som är summan av konjugerat och okonjugerat bilirubin och bilirubin bundet till albumin. Totalbilirubin är oftast tillräckligt, men när det föreligger isolerad bilirubinemi eller bilirubinemi hos nyfödda är mätning av konjugerat och okonjugerat bilirubin indicerat.

När bilirubinvärdet överstiger ca 40 μmol/L ses ikterus, gulsot. Orsakerna kan ligga i ökad bilirubinproduktion beroende på trauma/hematom eller vid hemolys som vid hemolytisk anemi eller hereditär sfärocytos. Bilirubinet är då okonjugerat. Vid ikterus är därför mätning av B-Retikulocyter och S-Haptoglobin ofta indicerat för att utesluta ökad bilirubinproduktion. Reducerad konjugering är en annan orsak, vanligast är en medfödd partiell konjugeringssvikt, Gilberts syndrom. Detta är ett godartat tillstånd som inte kräver behandling. Differentialdiagnostiskt är det värt att notera att Gilbert-patienerna har normala leverfunktionsprover och normala hemolysparametrar inklusive haptoglobin. Den sista orsaken till ökat bilirubin är avflödeshinder i gallvägarna. Bilirubinet är vid avflödeshinder konjugerat. Sådana avflödeshinder kan finnas i små gallvägar i levern vid cirrhos eller tumörer/metastaser, eller genom att sten eller tumör ockluderar stora gallvägar. Vid total ocklusion av gallvägarna förlorar avföringen sin naturliga brunfärg, eftersom denna härrör från nedbrytningsprodukter av bilirubin. Vid höga serumnivåer av konjugerat bilirubin utsöndras denna i urinen, som blir mörkfärgad. Vid avflödeshinder/gallstas är andra leverparametrar också förhöjda.

S-Fosfataser, alkaliska (S-ALP) finns i olika former (isoformer) i lever-, skelett och placentavävnad. Alkaliska fosfataser är höga speciellt vid intra- och extrahepatisk gallstas, och då tillsammans med gamma-GT. När både alkalisk fosfatas och gamma-GT är förhöjt är detta ett relativt allvarligt tecken och patienten bör oftast utredas vidare. Barn och unga som växer har normalt höga ALP-värden från skelettet. Dessa värdena bör bedömas mot bakgrund av pubertetsutveckling och växtspurt. Vuxna nivåer nås relativt sent, först i tjugoårsåldern. Hos små barn kan det förekomma en övergående godartad hyperfosfatasemi med höga ALP-nivåer. Denna diagnos ställs först efter att mer allvarliga tillstånd har uteslutits. ALP-nivåerna är också högre under graviditet genom tillskottet av placentärt ALP. Vid varaktigt hög ALP med normalt gamma-GT ses ofta skelettsjukdom, som D-vitaminbrist, hyperparathyreodism, Pagets sjukdom eller skelettmetastaser. Mätningar av D-vitamin, PTH, magnesium och kalcium är därför indicerat vid hög alkalisk fosfatas och kan vid behov utvidgas med mätningar av benmarkörer, skelettscintigrafi och mätning av isoformer av alkalisk fosfatas.

Åldersindelade referensområden, se S-Fosfatas,alkalisk.

S-Gamma GT ökar något vid levercellskada, men störst ökning ser man vid intra- och extrahepatisk gallstas, samtidigt som alkaliska fosfataser ökar. Gamma GT kan vara förhöjt vid partiellt avflödeshinder p.g.a. levertumörer, även om ikterus inte föreligger. Toxisk leverpåverkan av alkohol och läkemedel (som barbiturater och fenytoin) kan öka gamma GT. Normal gamma GT utesluter dock inte alkoholmissbruk. Kvoten ALAT/gamma GT är gärna hög vid akut hepatit och låg vid gallvägsocklusion. Vid kroniska infektiösa hepatiter skall gamma GT vara normalt eller endast lätt förhöjt. Högt gamma GT vid infektiös hepatit talar för annan leversjukdom eller komplikationer som cirrhosutveckling eller levertumör. Se S-Gamma GT.

S-ASAT och S-ALAT ökar raskt vid levercellskador, ALAT vanligen tidigast och mest. Akut levercellskada (hepatit) ses vid infektioner med huvudlokalisation till levern som hepatit A, B och C, CMV och EBV, men också generella infektioner som influensa kan ge en kortvarig ökning av leverenzymer. Det är viktigt att tänka på förgiftningar (paracetamol, andra läkemedel, svampförgiftning) som differentialdiagnos vid hepatit. Vid högt ALAT ses också ofta höga nivåer av vitamin B12 och ferritin som normalt finns i höga koncentrationer inne i leverceller, och som läcker ut i plasma vid levercellskada. Om ALAT och eventuellt andra leverenzymer är förhöjda övre längre tid, kan det i sällsynta fall föreligga autoimmun hepatit eller autoimmun gallgångssjukdom som primär biliär cirrhos (PBC). Vid misstanke om autoimmuna leversjukdomar finns det flera test för autoantikroppar med hög specificitet för de olika sjukdomarna. Testernas sensitivitet är dock lägre, och autoimmun hepatit kan därför förekomma utan påvisbara autoantikroppar. ASAT finns också i betydande mängder i muskelväv och i röda blodkroppar, medan ALAT är mer leverspecifikt. Vid trauma, inflammation eller infektion i muskler eller vid andra muskel- eller kärlsjukdomar ses höga ASAT-värden tillsammans med måttliga ALAT-värden. Kreatinkinas (CK) är alltid kraftigt förhöjt. Se S-ASAT, S-ALAT och S-CK.

S-Albumin är en användbar långtidsmarkör för leverns syntesförmåga. När den aktiva levercellsmassan är påtagligt reducerad p.g.a. cirrhos eller andra orsaker, sjunker albuminnivåerna i serum. Se S-Albumin.

S-Haptoglobin produceras i levern och neutraliserar fritt hemoglobin i plasma genom att komplexbinda detta. Dessa komplex elimineras sedan i det retikuloendoteliala systemet (RES). Vid hemolys ses därför låga haptoglobinnivåer. Vid leversjukdom och cirkulationsrubbningar i levern ses också ofta lågt haptoglobin, utan att någon klar orsak kan påträffas. Se S-Haptoglobin.

S-Elektrofores med immunotypning och S-Immunglobuliner (IgG, IgA och IgM) kan ge vägledande information, speciellt vid hepatit och cirrhos. Proteinelektrofores ger en grov bild av koncentrationen av albumin och de olika fraktionerna och kan påvisa ett eventuellt immunsvar. När det gäller immunglobulinerna är IgG högt speciellt vid kroniskt aktiv hepatit, IgA vid alkoholbetingad leverskada och IgM vid primär biliär cirrhos. Det finns dock många överlappande tillstånd och undantag. Se S-Elektrofores och S-Immunglobuliner. Carcinoembryonalt antigen (CEA) är en medlem av immunglobulinfamiljen med liknande omsättning. Vid leversjukdom som uppvisar höga immunglobuliner ses därför ofta en ospecifik lätt ökad CEA (upp mot 2 till 5 gånger det övre referensvärdet).

Vid uppföljning av cirrhos, misstanke om levertumör eller vid ultraljudspåvisad levertumör är mätning av Alfa-fetoprotein (AFP) indicerat. Denna mätning utförs inte hos oss. Alfa-fetoprotein finns i höga koncentrationer hos foster, och faller under det första levnadsåret ned till låga vuxennivåer. Hos vuxna ses förhöjt alfa-fetoprotein vid primär levercancer (hepatocellulärt carcinom), vid testikelcancer och sällsynta embryonala tumörer. AFP är vanligen normalt vid levermetastaser.

Screening på leversjukdomar

Som screeningtest på om det föreligger leveraffektion eller inte, är kombinationen ALAT och gamma-GT oftast tillräckligt. En sådan leverscreening kan t.ex. vara aktuell vid behandlingsstart med ett läkemedel som omsätts i levern.

Infektiösa hepatiter

Se under infektionssjukdomar