Matsmältningssjukdomar

Calprotectin

Bakgrund

Calprotectin är ett protein som huvudsakligen finns i neutrofila granulocyter där det utgör mer än 60% av totalprotein i cytoplasma. Det finns också i monocyter och skivepitelceller i slemhinnor och i huden vid hudsjukdomar. Proteinet är antimikrobiellt och kan i cellodlingar inducera celldöd hos cancerceller och normala celler.

Vid infektion och inflammation aktiveras granulocyterna och avger calprotectin som då kan återfinnas i förhöjd koncentration i plasma och t.ex. ledvätska, amnionvätska, cerebrospinalvätska, urin eller avföring.

Diagnostik och uppföljning av inflammatorisk tarmsjukdom

Bestämning av calprotectin i feces används vid diagnostik och uppföljning av inflammatorisk tarmsjukdom (Inflammatory Bowel Disease, IBD). IBD betyder i praxis Crohns sjukdom och ulcerös colit. Testet genomförs genom att ca 0,1 gram avföring slammas upp i en lösning och där i  mäts koncentrationen av calprotectin. Testet är negativt vid funktionella tarmsjukdomar, t.ex. colon irritabile, och calprotectin kan fungera som mag-tarmkanalens SR (sänkningsreaktion).

Vid skada på tarmslemhinnan vandrar ett ökat antal granulocyter ut i tarmlumen där de reagerar på främmande ämnen (speciellt från mikrober) och avger calprotectin. Hos friska är mediankoncentrationen av calprotectin 25 mg/kg, övre referensvärde 50 mg/kg. Vid aktiv IBD är koncentrationen vanligen omkring tio gånger övre referensvärde, men vid ett allvarligt skov är värden överstigande 5000 mg/kg ganska vanligt förekommande.

Vid IBD återspeglar F-Calprotectin-värdet sjukdomsaktiviteten och vid läkning av tarmslemhinnan normaliseras nivån. Bestående positiv F-Calprotectin hos IBD-patienter i klinisk remission tolkas som en lättare kronisk inflammation. Detta innebär risk för stenosutveckling i tarmen som kan kräva resektion. Asymptomatiska patienter med förhöjt F-Calprotectin har 80 - 90% risk för kliniskt recidiv inom de närmaste tolv månaderna.

Lyckad behandling av IBD ger fallande F-Calprotectin-koncentrationer. Det kan därför vara värdefullt att följa behandlingseffekten genom upprepade mätningar av F-Calprotectin. Det är här en fördel att denna test är icke-invasiv och objektiv.

Bedömning av provresultat

Diagnostik:

50 - 149 mg/kg Lätt förhöjt värde som inte kan tillmätas säker betydelse. Aktiv inflammatorisk tarmsjukdom är mindre sannolik.
150 - 499 mg/kg Testet är positivt och inflammatorisk tarmsjukdom kan föreligga. Fyndet bör bedömas tillsammans med anamnesen med tanke på vidare utredning.
≥ 500 mg/kg Kraftigt förhöjt - ett sådant värde ses oftast vid kliniskt aktiv inflammatorisk tarmsjukdom. Vidare utredning rekommenderas.

Känd IBD:

50 - 199 mg/kg Ingen eller liten sjukdomsaktivitet, mukosaläkning sannolik.
200 - 499 mg/kg Lätt till moderat sjukdomsaktivitet.
500 - 999 mg/kg Moderat sjukdomsaktivitet.
≥ 1000 mg/kg Kraftig sjukdomsaktivitet.

Barn under 5 år kan ha värden överstigande 100 mg/kg (gäller 10 - 30%). Sannolikt återspeglar detta etableringen av en normal tarmflora och utvecklingen av tarmens immunsystem. Förhöjda värden hos barn under 5 år måste därför tolkas med försiktighet.

Celiaki

Bakgrund

Celiaki är en immunmedierad enteropati som utlöses när personer med genetiska förutsättningar (HLA-DQ2 och/eller HLA-DQ8) äter glutenhaltig föda. I tidig fas av sjukdomen ses en ökad tarmpermeabilitet som ökar passagen av gluten in i lamina propria. Proteinet deamineras av vävnadstransglutaminas (eng. tissue transglutaminase = tTG). Detta leder till en autoimmun reaktion med inflammation och vävnadsskada. Resultatet är välkänd histologi med villös atrofi och krypthyperplasi, som är patognomont för celiaki. Ofta yttrar sig inte celiaki med klassiska symptom som kronisk diarre och viktnedgång, utan med andra symptom som benskörhet, anemi, trötthet, colon irritabilet etc. Det är inte heller ovanligt att sjukdomen debuterar i vuxen ålder.

Gluten finns i de vanliga sädesslagen vete, korn och råg, men har inte påvisats i majs och ris. Havre har ända tills nu blivit uteslutet ur glutenfri kost, men från hösten 2000 har fagrådet i Norsk Cøliakiforening rekommenderat specialodlad ren havre till vuxna med celiaki.

Analyser

Diagnostik av celiaki-patienter

Rutinmässigt bestäms Anti-tTG IgA och total IgA konsentration i serum. Anti-tTG IgA har hög sensitivitet och specificitet för celiaki. Det kan dock vara tillfällen då analysen sviktar. Det är ökad förekomst av celiaki hos patienter med IgA-brist. Därför mäts och koncentrationen av total IgA i serum. Det är stora individuella variationer i den postnatala utvecklingen av IgA-systemet så att förbigående IgA-brist kan förekomma hos barn. Om total IgA ≤ 0,1, mäts S-Anti-tTG IgG. Den slutgiltiga diagnosen celiaki kräver tarmbiopsi. Serologiska analyser är dock ett gott redskap för att skilja ut de patienter som bör sändas för biopsi och de som med hög sannolikhet kan uteslutas från diagnosen. Det är viktigt att dietbehandling påbörjas först efter att säker diagnos har ställts.

Uppföljning av celiaki-patienter

Vid uppföljning av celiaki-patienter mäts anti-tTG IgA. Patienter med påvisad IgA-brist följs upp med S-Anti-tTG IgG. Värdena normaliseras efter några  veckor eller få månader efter att patienten har satts på glutenfri kost. Vid provokationsförsök ser man efter några veckor ökande värden.

HLA-typning

HLA-varianterna HLA DQ2 eller HLA DQ8 påträffas hos så gott som alla celiakipatienter (95 - 99%). HLA DQ2 finns hos en tredjedel av normalbefolkningen medan HLA DQ8 förekommer mer sällan. Positivt prediktionsvärde för HLA DQ2/DQ8 är därför lågt och testen lämpar sig inte till screening. HLA-testen är värdefull vid svåra tillfällen eller vid utredning av familjär risk eftersom mer än 95% av celiakipatienterna har DQ2 eller DQ8. Analys av HLA-DQ2/DQ8 används därför för att utesluta aktuell eller framtida celiaki. Mer än 95% av celiakipatienterna uttrycker DQ2 genom antingen haplotypen HLA DR3-DQ2 eller heterozygot HLA DR5-DQ7/DR7-DQ2. 1 - 5% av celiakipatienterna uttrycker DQ8 genom haplotypen HLA DR4-DQ8.

HLA-varianter bestäms i blodprov (EDTA-blod) eller i cellprov från munhålan vid de tillfällen när blodprovstagning är krävande eller icke önskvärd.

Beställning

Det är viktigt att kliniska upplysningar noteras på beställningen för att provsvaren skall kommenteras korrekt. Alla positiva svar och gränsvärden kommenteras av läkare.
Vanliga indikationer för serologiska undersökningar för celiaki:

  • Kronisk diarre utan känd orsak
  • Colon irritabile
  • Viktnedgång utan känd orsak
  • Järnbrist
  • Folatbrist
  • Vitamin D-brist med hypokalcemi och sekundär hyperparathyreoidism
  • Känd celiaki i närmaste familjen
  • Dermatitis herpetiformis

Laktosintolerans

Bakgrund

Enzymet laktas klyver laktos (mjölksocker) till glukos och galaktos och bildas i tunntarmsslemhinnan. Alla har hög laktasaktivitet vid födseln. I några etniska grupper (särskilt i norra delen av Europa) förekommer en genvariant (LCT -13910C/T) som gör att den höga laktasaktiviteten bibehålles genom vuxenlivet som gör att man kan som vuxen kan tolerera större mängder mjölkprodukter. Vår gentest för laktosintolerans undersöker denna genvariant.

I andra etniska grupper och hos ca 5 % med nordiskt ursprung faller successivt laktasaktiviteten under barndomen fram till tolv års ålder. När större mängder laktos intas samtidigt gör den låga laktasaktiviteten att laktos inte klyvs i tunntarmen utan passerar till grovtarmen. Här bryts laktos ned av bakterier vilket ger gasbildning och andra mag/tarm-symptom som magknip, lös avföring, kräkningar och diarré.

Patienter med primär laktosintolerans tolererar vanligen mjölkprodukter i mindre mängder (motsvarande ca. 2 dl mjölk per dygn). Barn med primär laktosintolerans rekommenderas därför intag av mindre mängder mjölkprodukter så att näringsbehovet kan tillgodoses.

Utöver primär laktasbrist med genetisk bakgrund kan laktasbrist förekomma av andra orsaker, så kallad sekundär laktasbrist. T.ex. vid celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom eller tarminfektioner. Om grundsjukdomen behandlas återkommer laktasaktiviteten och patienten tolererar mjölkprodukter. Vid misstanke om sekundär laktasbrist kan man först utesluta primär laktasbrist med en gentest och därefter kan laktosbelastning användas för att styrka diagnosen.

I sällsynta fall kan absolut laktasbrist förekomma redan vid födelsen. Här föreligger det mutationer i laktasgenen och patienterna saknar helt laktasaktivitet. Fürst har inte analys för detta.

Analyser

Laktosintolerans kan påvisas med tarmbiopsi, andningsprov och laktosbelastning. Undersökningarna kan upplevas som obehagliga och ger heller inte någon förklaring till en eventuell laktosintolerans.

Gentest för laktosintolerans rekommenderas som förstatest vid utredningar då testet är enkelt, billigt, lätt att tolka och ofarligt för patienten.

Tolkning 

Testet undersöker genvarianten LCT -13910C/T och tolkas:

Resultat

Tolkning

C/T eller T/T

Patienten har inte primär laktasbrist. Patienten kan dock ha andra orsaker till att inte tolerera mjölkprodukter.

C/C

> 12 år: Patienten har primär laktasbrist. Fyndet utesluter givetvis inte att patienten kan ha andra symptomgivande sjukdomar.

< 12 år: Patienten har eller kommer att utveckla laktasbrist. Ålder och individuella faktorer avgör graden av laktatbrist och om denna kan förklara patientens symptom. Vid primär laktosintolerans tolereras vanligen mjölkprodukter i mindre mängder (motsvarande ca. 2 dL mjölk per dygn). Det rekommenderas därför intag av mindre mängder mjölkprodukter så att näringsbehovet kan tillgodoses.

I några afrikanska och arabiska befolkningar kan det förekomma andra genvarianter som också upprätthåller laktasproduktionen i vuxen ålder. Dessa ingår inte i testen. De flesta vuxna i afrikanska och arabiska land har dock primär laktosintolerans.

Vid mjölkrelaterade symptom hos små barn är det osannolikt att dessa orsakas av primär laktasbrist. Oftast är det andra tillstånd som komjölkallergi (växer ofta bort efter ett par år) eller reaktioner mot andra beståndsdelar i mjölken.

Gentestet slår inte på sekundär laktosintolerans som vid celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom eller tarminfektioner. Här kan man gå vidare med laktosbelastning. Om grundsjukdomen behandlas, återkommer laktasproduktionen och laktosbelastning blir normal.

 

Referenser:

  • Enattah NS, Sahi T, Savilahti E, Terwilliger JD, Peltonen L, Järvelä I. Identification of a variant associated with adult-type hypolactasia. Nature Genetics. 2002,30:233-237.
  • Järvelä I. Genetic testing of adult-type hypolactasia (primary lactose malabsorption) in clinical practice. Klinisk Biokemi i Norden. 2004,16(3):8-11.
  • Rasinpera H, Savilahti E, Enattah NS, Kuokkanen M, Totterman N, Lindahl H, Jarvela I, Kolho KL. A genetic test which can be used to diagnose adult-type hypolactasia in children. Gut 2004,53(11):1571-6.
  • Reinton N, Buchmann M, Moghaddam A. Evaluation of the genetic lactose intolerance test. Tidsskr Nor Laegeforen. 2007,127(23):3057-60.

Helicobacter pylori

Bakgrund

Ulcussjukdomar orsakas i de flesta fall av bakterien Helicobacter pylori. Vid ulcus duodeni räknar man med att praktiskt taget alla är infekterade av bakterien och att den är en tillräcklig orsak. Vid ulcus ventriculi räknas infektion orsakad av helicobacter pylori som huvudorsak i 75 % av fallen. Denna infektion behandlas effektivt med trippelkur hos upp till 90 % av patienterna.

S-Helicobacter pylori IgG

Hos de flesta patienter med infektion orsakad av Helicobacter pylori kan man påvisa IgG-antikroppar riktade mot bakterien.

Indikation/tolkning

1. Misstänkt ulcussjukdom (<45 år).

Helicobacter pylori IgG negativ Liten sannolikhet att Helicobacter pylori är orsak till sjukdom.
Helicobacter pylori IgG svagt positiv Beroende på diagnos bör man överväga att ta nytt prov efter några veckor.
Helicobacter pylori IgG positiv Troligtvis Helicobacter pylori-infektion. Fler undersökningar (ex. gastroskopi) rekommenderas och eventuell behandling.

Helicobacter pylori IgG-testet är mindre aktuell som screeningmetod för patienter över 45 år p.g.a. ökande cancerrisk: negativt svar utesluter inte ulcus/cancer.

2. Känd ulcussjukdom som inte har behandlats tidigare.

Helicobacter pylori IgG positiv Behandling rekommenderas. Fler undersökningar är inte nödvändiga.

 

Referensvärden/svarsangivelse

Prov tas innan antibakteriell behandling, Se Helicobacter pylori IgG