Missbruksanalyser

Bakgrund

Missbruk av alkohol, vanebildande läkemedel och illegala droger är ubrett och kan ha påtagliga sociala och hälsomässiga konsekvenser. Allmänläkaren har en nyckelroll i att upptäcka och utforma intervention. Ju tidigare missbruk upptäcks och behandlas, desto bättre är prognosen. Missbruksanalyser är därför centrala i att påvisa och följa upp ett missbruk.

Provtagning

Måste utföras på ett sådant sätt att man kan vara säker på att provet kommer från rätt person. Urinprov måste därför avges under observation. Det finns annars många möjligheter till manipulation av provet.
Provet skall avges i en ren behållare, helst engångsutrustning. Ca 7 mL hälls över i ett rent reagensrör, helst ett engångs plaströr av den typ som annars används till serumprov. Provet måste märkas med ''Urin'', och skall också ha streckkodetikett eller namn och personnummer. Den skickas därefter till laboratoriet tillsammans med en korrekt ifylld beställning/remiss. Provet kan lagras i kylskåpstemperatur i upp till sju dygn, men vid längre tids förvaring måste provet frysas. Det är ytterst viktigt att ha rutiner som omöjliggör provförväxling.
Vid misstanke om manipulation, uppmäter vi vid provtagning på våra närlaboratorier temperaturen i proverna direkt efter provtagning. Temperaturen skall då vara 32,5 - 37 ºC.

Beställning/remiss

Använd vår särskilda remiss för Läkemedels- och Missbruksanalyser. Det är viktigt för svartolkningen att allt är fullständigt ifyllt. Det måste anges vilka ämnen/droger det skall testas för. Vidare är det även viktigt om individen har använt andra läkemedel och i så fall namn, dos, och när intaget gjordes, o.s.v. Om provet skall skickas direkt till speciallaboratorium, bör beställning/remiss och provtagningsutrustning från detta laboratorium användas.

Provmanipulation

Om vi fattar misstanke om att provet kan var manipulerat, ger vi besked till beställaren om detta. Vi mäter alltid kreatinin i urinprovet för att veta hur koncentrerad urin provet innehåller. Urinen blir starkt förtunnad om man dricker en till två liter vätska under timmarna strax före provtagningen. Detta kan försvåra påvisningen av ev. droger.

Utsöndringstid

Tiden det tar mellan intag av ett ämne till urinanalyser ger utslag varierar från ämne till ämne, efter intag, dos, antal doser och efter hur lång tid intaget har pågått, m.m.. I tillägg förekommer stora individuella variationer, och exakta gränser är svåra att sätta. Vid längre tids missbruk kan cannabinoider utsöndras i urinen upp till flera veckor efter sista intag. I slutfasen av utsöndringen kan analyssvaren för cannabis i viss mån pendla mellan posititiva och negativa. Det samma gäller i viss utsträckning även för andra droger. Ett positivt svar som följer efter ett negativt behöver därför inte alltid betyda nytt intag. I sådana fall är bekräftande, kvantitativ undersökning viktig för att avgöra om nytt intag har förekommit eller ej. När prover tas för att säkerställa att tidigare intag upphört, bör det tas prover två till tre gånger i veckan, beroende på vilka droger som är aktuella, och tätast kontroller när droger med kort halveringstid kan ha intagits.

Screening-analyser

Laboratoriet använder immunologiska screeningmetoder för urinanalyser och proverna hanteras i överensstämmelse med nationella och internationella riktlinjer. Vi analyserar rutinmässigt på följande grupper av droger/ämnen: Amfetaminer (inkl. ''Ecstasy''), benzodiazepiner, cannabinoider, opiater, etanol, kokain, buprenorfin (Temgesic, Subutex, Suboxone), metadon, EDDP (en metadonmetabolit) och barbiturater.

Bekräftande missbruksanalyser i urin

Fürst har förvärvat avancerade LC-MS-MS-instrument som ger säkra, specifika och kvantitativa provsvar. Vid upprepade prov ges en kommentar om sannolikheten för nytt intag sedan föregående provtagningstillfälle. Proverna lagras i minst två veckor efter ankomst, och möjliggör efterbeställning av bekräftande analyser. För urinprover som är positiva på screening har vi följande bekräftande analyser:

U-Amfetaminer specifik

Påvisar amfetamin, metamfetamin och Ecstasy-substanserna MDMA (MetylenDioxyMetAmfetamin) och MDA (MetylenDioxyAmfetamin). MDMA ombildas delvis i kroppen till MDA, och båda substanserna påvisas ofta samtidigt. Beroende på dos och pH i urinen kan ämnena påvisas i upp till två till åtta dagar efter senaste intag.

U-Benzodiazepiner specifik

Det är viktigt att ge upplysningar om patienten har ordinerats ett benzodiazepin. Ange förskriven dos och ev. slutdatum. Följande substanser kan påvisas:

Verksam substans Preparatnamn Substans i testen Påvisbarhet
    metaboliter (stor variation)
Diazepam Stesolid Desmetyl-diazepam 1 - 3 veckor
  Valium Temazepam  
  Vival Oxazepam  
Oxazepam Sobril Oxazepam 3 - 6 dygn
  Alopam    
Flunitrazepam Flunipam 7-amino-flunitrazepam 1 - 5 dygn
  Rohypnol (avreg.)    
Nitrazepam Mogadon 7-amino-nitrazepam 2 - 6 dygn
  Apodorm    
Klonazepam Rivotril 7-amino-klonazepam 2 - 8 dygn
Alprazolam Xanor Alprazolam 2 - 5 dygn

Zopiclon (Imovane) och zolpidem (Stilnoct) kan också påvisas med denna analys och påvisas i ett till två dygn efter senaste intag. Det ryska benzodiazepinet fenazepam kan också påvisas. Om Flunitrazepam är beställt sätts provet upp direkt till denna analys, eftersom den också har större känslighet för lågdoserade benzodiazepiner.

U-Cannabinoider specifik

Analysen påvisar tetrahydrocannabinol-syra som är en huvudmetabolit till tetrahydrocannabinol (THC) som är verksam substans i cannabis (haschisch och marijuana). Sannolikheten att nytt intag skett sedan föregående provtagningstillfälle (s.k. ''kvantitering'') kommenteras vid upprepade prov. Haschrökning ger vid normalanvändning positivt prov under kortare tid (2 - 6 dygn). Efter stora och upprepade intag kan THC-syra påvisas i två till fyra veckor efter senaste intag.

U-Kokain specifik

Metoden påvisar kokainets primära urinmetabolit benzoylecgonin. De flesta blir negativa efter två till fyra dagar efter intag av en vanlig missbruksdos.

U-Opiater specifik

Det är viktigt att upplysa om patienten får opiater på recept. Ange läkemedel, dos och ev. slutdatum. Analysen kan ev. efterbeställas inom två veckor. Följande substanser påvisas:

Substans Preparatnamn Substans i testen Påvisbarhet
      (stor variation)
Morfin Dolcontin m fl Morfin 2 - 4 dygn
Kodein Paralgin forte Kodein 2 - 4 dygn
  Pinex forte m fl Morfin 2 - 4 dygn
Gateheroin   Morfin 2 - 4 dygn
    Kodein 1 - 3 dygn
    6-monoacetylmorfin 6 - 12 timmar
    (heroinmetabolitt)  
Etylmorfin Cosylan Etylmorfin 2 - 4 dygn
  Solvipect Comp Morfin 2 - 4 dygn
Valmuefrö   Morfin 1 - 2 dygn
    Kodein 1 - 2 dygn

Ett urinprov som innehåller morfin och kodein kan ha föranletts av intag av antingen heroin, morfin och kodein, kodein allena eller vallmofrö (knäckebröd eller bakverk). Om testen är avsedd att avslöja heroinanvändning är det därför viktigt att patienten inte ordineras morfin- eller kodeinpreparat.

Andra missbruksanalyser

U-Etanol

Etanol kan beroende på intagets storlek påvisas i urin i upp till ett dygn efter intaget. Efter absorptionen fördelar sig alkohol jämt i kroppsvätskorna, och kan påvisas i urinen tills första tömning av urinblåsan efter att etanolen gått ur blodet. Analysen är indicerad i de fall där man ingått ett avtal om helnykterhet. Provsvaret ges ut i gram/L och återspeglar i viss utsträckning blodalkoholkoncentrationen under den tidsperiod då urinen producerades. Om det misstänks intag av metanol, isopropanol eller aceton, kan provet vidaresändas till specifik analys.

U-Etylglukuronid

En mycket liten del av den etanol som intas glukuronideras i levern, och utsöndras sedan i levern med en halveringstid på omkring 2 timmar. Efter ett intag av 2-3 alkoholenheter, kan EtG påvisas i urinen 15-25 timmar efter att etanolen eliminerats från blodet. Större intag kan påvisas i upp till tre dygn. Påvisningsgränsen är satt så att alkohol i munvatten, konfekt et.c. inte skall ge utslag. Analysen kan därför vara lämplig som komplement till S-CDT och etanol i serum eller urin. Urinvägsinfektion med E. coli kan ge falskt negativt resultat. Om provet inte kan analyseras inom 48 timmar, bör provet lagras i kylskåpstemperatur. I enstaka fall kan analysen ge positivt svar utan att alkohol har intagits. Om provsvaret kan medföra negativa sanktioner (uppsägelse eller likn.) skall det utföras bekräftande analys.

U-Metadon

Metoden påvisar metadon i urin, men kan inte används för inställning av optimal behandlingsdos. Vi har också analys för EDDP (2-etylidin-1,5-dimetyl-3,3-difenylpyrrolidin) som är metadonets viktigaste metabolit. Denna skall vara positiv efter intag av metadon med efterföljande metabolism. Påvisning av endast metadon och inte metaboliten kan tyda på att metadon har tillsatts till provet. Om bara EDDP påvisas och inte metadon, kan detta tyda på att metadon inte har intagits de senaste dygnen. Alternativt kan basisk/alkalisk urin medföra att metadonutsöndringen hämmas, och provet därmed negativt också efter intag av metadon. Provsvaret förses med relevant kommentar i sådana tillfällen.

U-Buprenorfin (Temgesic, Subutex, Suboxone)

Analysen utförs med immunologisk screeninganalys och påvisar buprenorfin och metaboliten buprenorfin-glukuronid. En vanlig dos Temgesic (0,2 - 0,4 mg) ger inte alltid utslag på testet, medan större substituionsdoser Subutex (4 - 32 mg) kan ge positivt utslag i upp till en vecka. Om det har intagits stora doser av heroin, morfin eller kodein, kan detta medföra kryssreaktion och falskt positivt utslag i testen. Provresultatet kan därför inte användas till negativa sanktioner om inte bekräftande analys utförs.

Missbruks-panel

Beställning av Missbruks-panelen innebär analys av följande substanser:

  Screeninganalyser Specifik substans/ (Preparatnamn)
650 Amfetaminer/Ecstasy Amfetamin (Metamina, Dexamin)
Metamfetamin (Ofta blandat med
amfetamin i gatblanding)
MDMA (Ecstasy)
652 Benzodiazepiner Diazepam (Valium, Vival, Stesolid)
Oxazepam (Sobril, Alopam)
Flunitrazepam (Rohypnol, Flunipam)
Nitrazepam (Mogadon, Apodorm)
Klonazepam (Rivotril)
Alprazolam (Xanor)
654 Cannabinoider THC-syre (Hash, Marijuana)
651 Opiater Heroin-metabolit (Heroin)
Morfin (Heroin, Dolcontin)
Kodein (Paralgin forte, Pinex forte (men också i heroin))
Etylmorfin (Cosylan, Solvipect Comp)
656 Kokain Kokain
798 Specifik analys vid positiv screening  
779 Buprenorfin (Subutex, Temgesic)  
668 Metadon  
659 Metadonmetabolit (EDDP)  
666 Etanol  

Om en screeninganalys ger positivt utslag undersöks analysen med bekräftande/specifik analys.

Kontrollprover

Om missbruksanalyser kan åtföljas av rättsliga konsekvenser eller andra negativa sanktioner som t.ex. förlust av arbete, studieplats eller rätt till umgänge eller omsorg (övervakningsprov), ställs det speciella krav till provtagning, provhantering, analysmetoder och laboratorium. Detta beskrivs för norska förhållanden i rundskriv IS-14/2002 (www.shdir.no, velg sidekart - rundskriv) fra Sosial- og Helsedirektoratet. Det skall finnas ett skriftligt medgivande från den som avlämnar provet och prov skall avläggas under observation. Provet skall sändas med rekommenderad försändelse eller med bud. Ett positivt provresultat vid screening skall bekräftas med specifik/bekräftande metod.

I sådana fall bör beställningsschemat "Rusmiddelkontroll i henhold til IS14/2002" användas.

Missbruksanalyser i serum

Vi analyserar etanol i serum (''promille'') och CDT som markör för ett långvarigt och högt intag av alkohol. Vi har ett samarbete med Psykofarmakologisk avdeling, Diakonhjemmet sykehus, som utför serumanalyser av metadon, buprenorfin och benzodiazepiner.

S-Etanol

är det vanliga promilleprovet och bestämmer hur mycket etanol som finns i serum. De flesta bryter ned alkohol med en hastighet på mellan 0,12 och 0,18 promille i timmen, men vid regelbundet högt alkoholintag kan hastigheten öka till 0,20 promille per timme. En man på 80 kg kan behöva ca 8 timmar för tillnyktring efter intag av en flaska vin (ca 70 g etanol) 6 standardenheter. En kvinna på 60 kg behöver i genomsnitt mer än 12 timmar på att bryta ned samma mängd alkohol.

S-CDT

är en markör för högt, långvarigt alkoholintag. Provsvaret utges som % av totaltransferrin i serum. Inte alla får förhöjt CDT vid högt alkoholintag (sensitivitet 60 - 80%), men ett positivt prov anses som mycket specifikt (specificitet > 90%). Det anslås att man behöver inta 50 - 80 g dagligen i en till två veckor för att CDT skall överskrida det övre referensvärdet. (> 1,6%). CDT har en halveringstid på runt två veckor och man behöver därför räkna med minst fyra veckors nykterhet innan man åter uppnår normalvärden. CDT är lämpad både som markör för nykterhet och vid diagnostik av alkoholrelaterad sjukdom. Vid uppföljning bör nya provsvar jämföras med tidigare värden hos patienten. CDT bör kombineras med andra alkoholmarkörer som S-Gamma GT och B-MCV.

Under graviditet kan CDT öka med upp till 0,4-0,6 %-enheter.

S-Metadon

är aktuell när metadonbehandling påbörjas och senare vid doskontroll. Provet tas 24 timmar efter senaste intag och det är viktigt att ordinationen följts de fyra senaste dygnen före provtagningen. Rekommenderad serumkoncentration är 0,6 - 1,2 µmol/L, men viktigast är subjektiv upplevelse av behandlingseffekt och avsaknad av abstinenssymptom och psykomotorisk påverkan. Metadon metaboliseras i levern huvudsakligen genom CYP3A4 och detta kan ge interaktioner. Antidepressiva SSRI-läkemedel, erytromycin m.fl. kan hämma nedbrytningen av metadon, medans andra läkemdel kan öka nedbrytningen. De vanligaste metadonbiverkningarna är illamående, miktionsproblem, svettningar, ödem och ses typiskt efter upptrappning av dosen, men upphör normalt efter en tillvänjningsperiod.

S-Buprenorfin (Temgesic, Subutex, Suboxone)

är aktuell vid start av buprenorfinbehandling och senare vid doskontroll. Prov tas 24 timmar efter senaste intag och det är viktigt att ordinationen följts de fyra senaste dygnen före provtagningen. Rekommenderad serumkoncentration vid substitutionsbehandling (Subutex, Suboxone) är 2 - 8 nmol/L. Vid smärtbehandling (Temgesic) är rekommenderat område 0,8 - 2,0 nmol/L. Buprenorfin är en partiell agonist och binder sig kraftigt till receptorerna och kan på så sätt blockera effekten av t.ex. heroin.