Njurfunktion

Bakgrund

Njurarnas funktion

Njurarna eliminerar avfallsprodukter från blodet, och vid njursvikt sker därför en ansamling av avfallsprodukter (uremi). Njurarna stabiliserar också extracellulärvätskans osmotiska tryck och volym. Vid njursvikt är ödem vanligt. Njurarna bidrar till kroppens syra/bas-balans genom att utsöndra syror och baser. Normalt har kroppen en nettoproduktion av syror, så att vid njusvikt sker en ansamling av syror med en metabolsk acidos som resultat.

Njurarna har inte bara exokrina funktioner, utan är även hormonellt aktiva. Njurarna producerar  erytropoitin (EPO) som stimulerar nybildning av röda blodkroppar i benmärgen. Vid njursvikt ses en lätt till måttlig anemi på grund av reducerad EPO-produktion. I njurarna ombildas den inaktiva formen av vitamin D (25-hydroxyvitamin D) till den aktiva formen (1,25-hydroxyvitamin D). Vid njursvikt ser man därför en funktionell D-vitaminbrist med förhöjt PTH, och symptom som osteoporos och hyperfosfatatemi. Till sist reglerar njurarna blodtrycket genom att det vid lågt intrarenalt blodtryck produceras renin som ger en blodtrycksökning. Därför uppstår det ofta  en ond cirkel vid njurskada, blodcirkulationen till njurarna är dålig, något som ger en ökad reninproduktion, blodtrycksökning och som förvärrar njurskadan. Bra blodtrycksbehandling är viktig vid reducerad njurfunktion.

Reducerad njurfunktion är vanlig, särskilt hos äldre. Reducerad njurfunktion innebär både en ökad risk för terminal njursvikt med dialys, och en ökad risk för hjärt-/kärlsjukdom. Det är väldokumenterat att tidig upptäckt och aktiv behandling av reducerad njurfunktion minskar risken för båda komplikationerna.

Glomerulär filtrationshastighet (GFR) och clearance

Ca 20 % av blodet passerar normalt njurarna. Normal cardiac output är ca 5 L/min, vilket betyder att ca en liter blod passerar njurarna per minut. Produktionen av primärurin hos frisk befolkning är ca 6 – 20 % av genomblödningen, eller 60 – 200 mL primärurin per minut. För personer 20-40 år har män en genomsnittlig primärurinproduktion på 130 mL/min och kvinnor 120 mL/min. Primärurinproduktionen kallas glomerulär filtrationshastighet (GFR). GFR anses som det mest pålitliga mätvärdet vid långvarig reducerad njurfunktion..

Clearance betecknar den plasmavolym som kan renas helt från ett specifikt ämne per tidsenhet.t. Clearance är alltså olika för olika ämnen. Om ämnet är en liten molekyl som filtreras fritt och inte utsöndras eller reabsorberas i tubuli så är clearance för detta ämne ganska lik GFR.

Indelning av nedsatt njurfunktion

Vid kronisk nedsatt njurfunktion används ofta en internationellt accepterad indelning efter allvarlighetsgrad. Denna stadieindelningen går igen i internationella rekommendationer (som inte återges här) av behandling och när patienten skall remitteras till specialistvård.

 

Stadium

Beskrivelse

GFR

I

Normal eller ökad GFR

>90 mL/min/1.73m2

II

Lätt nedsatt GFR

60-89 mL/min/1.73m2

III

Moderat nedsatt GFR

30-59 mL/min/1.73m2

IV

Kraftigt nedsatt GFR

15-29 mL/min/1.73m2

V

Njursvikt

<15 mL/min/1.73m2

Aktuella analyser

Kreatinin i serum

Denna analys är lämpad för screening av njurarnas funktion och vid uppföljning av njursjukdom. Kroppseget kreatinin kommer från kreatin i kroppens muskler. Mellan en och två procent av kreatin i kroppens tvärstrimmiga muskulatur omsätts dagligen till kreatinin. Omsättningen är korrelerad till muskelmassan.

Vid köttintag ökar kreatinin i serum och urin genom att intaget kreatin kan ombildas till kreatinin. Högt kött- och/eller proteinintag kan också i sig ge en övergående GFR-ökning. Köttmåltider kan därför i stor utsträckning  påverka både S-Kreatinin och utsöndrad mängd kreatinin i urin.

Kreatinin elimineras från blodet i njurarna, 85 – 90 % genom glomerulär filtration och 10 – 15 % genom tubulär sekretion. Kreatinin reabsorberas inte i tubuli. Kreatininkoncentrationen i serum återspeglar därför både muskelmassan och glomerulusfiltrationen.

Felkällor

Kreatinin i serum kan öka med upp till 30 % vid riklig exogen tillförsel. Detta fordrar intag av ganska stora köttmängder, gärna kokt kött. Analysen kan störas något av högt blodsocker, ketonemi eller behandling med barbiturater, kefalosporiner och askorbinsyra. Man ser då falskt höga kreatininnivåer.

Låga kreatininnivåer ses hos personer med liten muskelmassa. Mätning av cystatin C kan därför ge en mer korrekt bild av njurfunktionen hos barn, äldre och personer med låg kroppsmasseindex. Våra referensområden för kreatinin hos barn och unga förutsätter en normal ålder för puberten. Vid tidig eller sen pubert skall detta vägas in vid tolkning av svaret.

Vid hyperthyreos ses låg kreatinin i serum och vid hypothyreos hög kreatinin. Kreatinin bör därför kontrolleras om igen när patienten är euthyreot.

Vid låg GFR, <30 mL/min/1.73m2, elimineras en stor del av kreatininet genom tubulär sekretion, och cystatin C kan då ge ett mer korrekt bestämning av njurfunktionen.

Cystatin C i serum

Cystatin C är ett litet protein som produceras i stort sett alla kroppens celler. Cystatin C filtreras ut i primärurin på samma sätt som kreatinin. Kreatinin kan dock återfinnas i urinen, medan cystatin C reabsorberas och bryts ned i njurtubuli. Man kan därför mäta cystatin C i serum, medan mätning av cystatin C i urinen  inte är aktuellt. Den enda indikationen för mätning av cystatin C är som markör för njurfunktionen. Mätning av cystatin C utförs ofta som komplement till kreatinin, eftersom dessa analyser har helt olika felkällor, och överensstämmande svar talar för ett säkert estimat. Om resultaten skiljer sig mycket åt bör man göra en bedömning av vilka felkällor som kan ha påverkat resultaten. Cystatin C varierar endast i liten grad (<5 %) med kön, muskelmassa, ålder och etnicitet. Cystatin C är därför en relevant tilläggsanalys vid mätning av njurfunktion, först och främst hos barn och äldre. Cystatin C ger också en mer precis bestämning av njurfunktionen vid låg GFR, <30 mL/min/1.73m2, något som är viktigt vid uppföljning av njursjukdom eller vid dosering av läkemedel som utskiljs i njurarna. För den stora gruppen vuxna med normal muskelmassa och utan känd njursjukdom är kreatininmätning tillräckligt för att påvisa njurfunktionsnedsättning.

Felkällor

Högdosbehandling med kortikosteroider ger låga koncentrationer av cystatin C. Vid hyperthyreos ses högt cystatin C, och vid hypothyreos ses lågt cystatin C. Vid graviditet ses också högt cystatin C.

GFR (Glomerulär filtrationshastighet)

Njurarnas glomerulära filtrationshastighet kan direktbestämmas genom tillförsel av ett kroppsfrämmande ämne som iohexol, DTPA eller inulin, och där man efter ett givet tidsintervall tar blod- och urinprov och mäter utsöndringen. Dessa undersökningar har god vetenskaplig dokumentation, men är resurs- och tidkrävande och utförs därför inte hos oss,  de är mest aktuella inom onkologi och njurmedicin. GFR kan indirekt beräknas från serummätningar av kreatinin och cystatin C. Vi rapporterar detta som estimerat GFR (eGFR).

Beräknat/estimerat GFR(eGFR)

GFR (glomerulär filtrationshastighet) kan estimeras (beräknas) från mätningar av kreatinin och cystatin C i serum.

eGFR Kreatinin

GFR kan för personer över 18 år estimeras med CKD-EPI-formlerna som använder uppmätt kreatinin i serum tillsammans med ålder och kön.

eGFR CKD-EPI (kreatinin) =

Kvinna och kreatinin≤62: 144 × [kreatinin / (0,7 × 88,4)]–0,329 × 0,993ålder

Kvinna och kreatinin>62: 144 × [kreatinin / (0,7 × 88,4)]–1,209 × 0,993ålder

Man och kreatinin≤80: 141 × [kreatinin / (0,9 × 88,4)]–0,411 × 0,993ålder

Man och kreatinin >80: 141 × [kreatinin / (0,9 × 88,4)]–1,209 × 0,993ålder

Enhet: ml/min/1,73m2

Om personen är av afrikansk etnicitet, skall GFR-värdet multipliceras med 1,16 (högre muskelmassa hos befolkningsgruppen). Detta görs av beställaren från fall till fall.

eGFR-beräkningen ger ett standardiserat värde beräknat för en genomsnittlig kroppsyta. Om det beräknade värdet skall användas till medicindosering, måste eGFR korrigeras till patientens reella kroppsyta, se nedan.

CKD-EPI-formlerna är framtagna i USA. eGFR-värdet kan användas till att bedöma graden av reducerad njurfunktion, både vid uppföjning av primär njursjukdom och vid andra sjukdomstillstånd där njurfunktionen är viktig. Det skall dock understrykas att det beräknade värdet kan skilja  + 30% från ett värde som erhålls med en direktmetod som GFR-mätning efter iohexolinjektion.

För barn och ungdomar under 18 år rekommenderas formler som också baseras på personens längd. Se speciallitteratur.

eGFR Cystatin C

Cystatin C kan vid några tillfällen vara en bättre markör för njurfunktionen än kreatinin. eGFR från Cystatin C kan beräknas för vuxna och barn ned till ett års ålder:

eGFR cystatin C  =  130 × [cystatin C]  -1,069  × ålder -0,117  - 7 («Malmö-Lund-formeln»).

Enhet: ml/min/1,73m2

Cystatin C-värdet i serum ges ut för barn under 1 år.

Dosering av läkemedel efter GFR

Vi rapporterar eGFR normerat till en kroppsyta på 1,73 m2. För att få ett tal på en persons absoluta njurfunktion, måste man multiplicera kroppsyte-normerat GFR med den reella kroppsytan och dela denna med 1,73 m2. En kroppsyta på 1,73 m2 motsvarar ungeför kroppsytan hos en normalbyggd svensk kvinna. En normalbyggd svensk man har ca 20 % större kroppsyta. Kroppsyta kan beräknas med följande formel (du Bois):

 

där O är kroppsytan m2, V är kroppsvikten i kg och H kroppslängden i cm. 

Man korrigerar  det erhållna clearancevärdet med en faktor=O/1,73.

En enklare formel är Mosteller-formeln:

v = kroppsvikt i kg, h = kroppslängd i cm, och x = personens kroppsyta i m2.

U-Kreatinin

Kreatininmätning i urin används till att bedömma hur koncentrerad urinen är (t.ex. vid missbruksanalyser) eller för att korrigera för variationer i koncentrationsgraden (t.ex. U-AKR).

S-Urea (karbamid)

Urea hos friska återspeglar proteinmetabolismen, vätskebalansen och leverfunktionen och ger inte någon tilläggsinformation om njurfunktionen. Vid njurfunktionsnedsättning är urea en bra markör för mängden toxiska avfallsprodukter i blodet och om dialys är indicerat.

Andra, kemiska undersökningar av urin

Kreatinin- och cystatin C-stegring uppträder först sent vid njursjukdomar och representerar en irreversibel njurskada. Vid misstanke om eller symptom på njursjukdom, som glomerulonefritt, blödning från urinvägarna och njursten, är det viktigt att undersöka urinen (stix och eventuellt urinmikroskopi) och remittera patienten till urolog eller njurmedicinare innan irreversibel njurskada har uppstått.

Vid sjukdomar som berör tubulus ses ofta elektrolyt- och syra-/basrubbningar. Proteinuri kan ofta föreligga. Kemiska undersökning är av stor vikt vid tubulussjukdomar.