Reumatologiska sjukdomar - autoimmunitet

Bakgrund

Sjukdomar i rörelseapparaten är bland de vanligast förekommande i öppenvården. För gruppen inflammatoriska bindvävssjukdomar är laboratorieproven oumbärliga i diagnostiken. Autoantikroppar uppträder vid de s.k. autoimmuna sjukdomarna och även vid ledgikt. Analysernas specificitet och sensitivitet varierar. Analyser med låg specificitet (som t.ex. rheumatoid faktor) kan ge utslag också vid en del andra sjukdomar, däribland andra inflammatoriska bindvävssjukdomar, och av och till ge avvikande värden hos kliniskt friska individer. Medans S-ANA-screen riktar sig mot autoimmuna bindvävssjukdomar som också kan ha ledmanifestationer, ägnar sig rheumatoid faktor först och främst mot de rena inflammatoriska ledsjukdomarna som rheumatoid artrit.
Rheumatoid faktor (RF-latex) är autoantikroppar riktade mot antigena determinanter på Fc-delen av IgG-molekylen. Den ''klassiska'' RF-latex testen (RF IgM) är själv av IgM-klass. Undersökning av rheumatoida faktorer siktar först och främst på diagnosen rheumatoid artrit.
Antikroppar mot cyklisk citrullinerad peptid (anti-CCP) är en modernare analys med diagnostisk och prognostiskt nyttovärde vid bedömning av rheumatoid artrit. Genom införandet av analyser för anti-CCP-antikroppar och den klassiska rheumatoid faktor testen, blir diagnostiken av RA mer precis. Samtidigt vill påvisning av anti-CCP kunna ge information om prognosen till den enskilda patienten vid både tidig och etablerad RA. Om RF är positiv, rekommenderas det att komplettera med anti-CCP.
ANCA är associerad med systemiska nekrotiserande vaskuliter och glomerulonefriter, oavsett om de uppträder ensamma eller som led i en systemsjukdom. Användningsområdet är speciellt där luftvägar och njurar är involverade. Det är viktigt att känna till att denna analystyp är ett hjälpmedel med varierande grad av vittnesbörd. Klinisk bild är grundläggande, och analyser av ANA, ANCA och reumatoid faktor kan styrka eller avkräfta en misstanke. I några fall är testerna så specifika att de nästan är patognomona. T.ex. talar förekomsten av antikroppar mot RNP starkt för att det föreligger mixed connective tissue disease (MCTD) där antikroppen förekommer hos 95 - 100% av patienterna, medan t.ex. antikroppar för Jo-1 bara förekommer hos 25 - 30% av polymyositpatienterna. De flesta patienter med polymyosit har alltså ett negativt testresultat.

Analyser

ANA vid autoimmuna bindvävssjukdomar

Analys av ANA (antinukleära antikroppar) kan vara värdefullt vid utredning av reumatisk sjukdom, speciellt vid misstanke om autoimmun sjukdom. ANA är gemensam beteckning på en grupp antikroppar som reagerar mot olika antigen i cellkärnan. Efterhand är ett stort antal kärnantigen beskrivna och det har visat sig att vissa bestämda kärnantikroppar eller kombinationer av sådana antikroppar är associerade med vissa bestämda sjukdomar.

Låga ANA-titer kan ses hos friska, speciellt hos äldre. Dessa är ofta antikroppar av IgM-klass, medan det är antikroppar av IgG-klass som visar bäst överensstämmelse med autoimmun sjukdom. Vår S-ANA-screening analys testar bara för förekomst av IgG-antikroppar.

S-ANA-screening är en screening-analys som följer samma principer som vi har för allergi. Vi analyserar först en panel med en blandning av de viktigaste kärnantigenerna. Om panelen är positiv går vi vidare med att testa för enskilda antigen. Ett negativt screeningresultat orsakar alltså inga ytterligare tester. Det kan förekomma fall där en sådan panel slår ut negativt även om det finns påvisbara mängder av ett eller flera kärnantigen. Den kliniska betydelsen av kärnantigen i dylika fall är oftast osäker och kan inte alltid tilläggas klinisk betydelse. Som en kompromiss har vi valt ett relativt grovt och robust verktyg som screeninganalys.

Tolkning
Ökad mängd ANA ses hos så gott som alla patienter med mixed connective tissue disease (MCTD) och nästan alla patienter med SLE. ANA är också positiv hos 80 - 90% av patienter med Sjögrens syndrom (SS) och systemisk skleros, mer sällan vid polymyosit och dermatomyosit. En positiv ANA följs upp med testning av de viktigaste antikropp-subspecificiterna.
På svarsbrevet följer det med en kort kommentar till de antikropps-specificiteter som har gett positivt utslag. Nedan ger vi  mer grundliga kommentarer till de kärnantigen som ingår i vår screening.

Positiv S-ANA-screen utan känd specificitet: Paneltestet ger utslag, men det är inte något positivt resultat för någon av de undersökta antikropp-specificiteterna. Serum kan innehålla ett eller flera antinukleära autoantikroppar med okänd specificitet. Den kliniska betydelsen är oklar.
I enstaka fall kan positiv ANA vara läkemedelsutlöst (hydralazin, metyldopa, isoniazid, klorpromazin och perorala kontraceptiva). Positiv ANA kan persistera lång tid efter seponering av det läkemedel som utlöste den lupusliknande sjukdomsbilden.

Positiv S-Anti-dsDNA:
Antikroppar mot ämnen mot dubbeltrådig DNA förekommer vid systemisk lupus erythematosus (SLE). S-Anti-dsDNA räknas som specifikt för SLE. Koncentrationen kan variera över tid och återspegla sjukdomsaktiviteten. Antikroppen kan inducera nefrit och patienten bör kontrolleras för detta.

Positiv S-Anti-Sm:
Sm-antigenet är uppkallat efter den första patient (Smith) som fick antikroppen påvisad. Anti-Sm räknas som specifikt för SLE men förekommer bara hos en tredjedel av patienterna. Vi har inga hållpunkter för att antikroppen är involverad i själva sjukdomsprocessen.

Positiv S-Anti-SSA (anti-Ro):
Antikroppen förekommer speciellt vid Sjögrens syndrom och vid SLE, samt vid SLE-liknande tillstånd. Antikroppen kan också uppträda vid andra kroniska bindvävssjukdomar, som dermatiter och vaskuliter, men det är inte säkerställt att antikroppen är direkt orsak till sjukdom.
Om antikroppen produceras hos gravida kan den passera placentabarriären och ge upphov till hjärtledningshinder hos fostret. Antikroppar påvisade hos en gravid kvinna måste tas på allvar och föranleda uppföljning/övervakning av hjärtaktiviteten i foster- och neonatalperioderna.

Positiv S-Anti-SSB (anti-La):
Förekommer vid Sjögrens syndrom och SLE. Den patofysiologiska betydelsen är oklar.

I engelsk litteratur benämns SSA ofta Ro och SSB ofta La efter de patienter där antikroppar mot dessa antigener först blev påvisade. Hos en patient med Sjögrens syndrom kan båda antikropparna förekomma samtidigt.

Positiv S-Anti-RNP:
RNP-antigenet finns i proteindelen av RNA-proteinkomplex i cellkärnan. I höga titrar räknas anti-RNP som specifik för MCTD och är då ofta den enda förekommande anti-ENA-specificiteten. Antikroppen kan också förekomma vid andra autoimmuna systemsjukdomar, speciellt SLE, och då gärna tillsammans med andra subspecificiteter. MCTD kan uppfattas som ett SLE-liknande tillstånd men med ett mer godartat förlopp.

Positiv S-Anti-Jo-1:
Antigenet är uppkallat efter den patient där antikroppen först blev funnen. Anti-Jo-1 förekommer vid systemsjukdomar med inslag av myosit, speciellt vid dermatomyosit och polymyosit. Anti-Jo-1 kan ses vid interstitiell lungfibros när denna är associerad med polymyosit.

Positiv S-Anti-Scl-70:
Anti-Scl-70 förekommer speciellt vid systemvarianten av sklerodermi (systemisk skleros) och är speciellt associerat med lungfibros, cancer och njuraffektion. Hjärtat kan också afficeras i sällsynta fall.

Positiv S-Anti-Centromer:
Alternativ benämning är anti-CENP-B. Antikroppen förekommer oftast vid sklerodermi, speciellt sklerodermi med hud och underhudsaffektion, s.k. CREST syndrom. (CREST = calcinos, Raynaud-fenomen, esofagusaffektion, sklerodaktyli, teleangiektasi).

Följande tabell visar ungefärlig förekomst av olika antikroppar vid olika autoimmuna bindvävssjukdomar. Vi ser att för t.ex. SLE är det hög sannolikhet för påvisning av antikroppar mot flera av kärnantigenerna, medan andra systemsjukdomar kan fortgå med få testutslag. Åter är det viktigt att understryka att testerna måste användas tillsammans med annan klinisk information. ANA-screening bör bara beställas när klinisk misstanke föreligger.

Förekomst (%) av specifika kärnantikroppar vid autoimmuna bindvävssjukdomar

Antikroppar mot

Systemisk lupus erythematosus (SLE) Mixed connective tissue disease (MCTD) Sklerodermi (SCL) Sjögrens syndrom (SS) Polymyosit
dsDNA 40-90, specifik        
Sm 20-30, specifik        
SSA (anti-Ro) 35     60  
SSB (anti-La) 10-40     40-80  
RNP 30 95-100      
Jo-1         25-30
Scl-70     30-70, specifik    
Centromer (CENP-B)     Sällan positiv, vid CREST 70-80    

Det finns ofta avvikelser i andra laboratorieprov - proteinuri, kreatininökning vid njuraffektion, förhöjd CK vid muskelaffektion o.s.v. Anmärkningsvärt ofta förekommer det vid SLE lymfopeni, ofta även en måttlig trombocytopeni. Hos några patienter ses hemolys, som regel Coombs positiv. Vidare förekommer diffus hypergammaglobulinemi, som hög SR eller avvikelser på en elektrofores. Detta är systemsjukdomar med en stor variation av manifestationer, och det är inte möjligt att beskriva alla avvikelser som förekommer i laboratorietester.

S-RF-latex test (Rheumatoid faktor, RF av IgM-klass)

Med denna analys blandas patientserum med latexpartiklar täckta av IgG. Om RF förekommer, agglutineras (klumpar sig) partiklarna, och graden av agglutination kan avläsas med turbidimetri.

Tolkning. Normalt understiger värdena 20 kU/L. Området 20 - 40 kU/L kan betecknas som en gränszon där betydelsen är oklar. Värden överstigande 40 kU/L uppfattas som avvikande/patologiska.

Analysen är känslig och över 90 % av patienterna med rheumatoid artrit har förhöjda värden. Aktiv sjukdom är ofta, men inte alltid, förenat med höga värden. I inititalfasen av rheumatoid artrit, och vid långvariga ''utbrända'' sjukdomsfall kan RF-latex värdena hamna inom normalområdet. Analysen är ospecifik. T.ex. kan avvikande värden ses vid:

  • andra bindvävssjukdomar som LED, Sjögrens syndrom, dermatomyosit och sklerodermi.
  • Waldenströms makroglobulinemi
  • bakteriell endokardit
  • kroniskt aktiv hepatit
  • tuberkulos
  • lepra.

Av och till påvisas förhöjda RF-latex värden hos kliniskt friska individer. Analysen lämpar sig därför inte som screeningmetod för reumatoid sykdom.

S-Anti-CCP (Antikroppar mot cyklisk citrullinerad peptid)

Citrullinerad peptid uppstår in vivo när den basiska aminosyran arginin deamineras. Reaktionen katalyseras av enzymet peptidyl arginin deiminase (PAD). Det har visats att detta enzym inducerar lokal citrullinering av synoviala proteiner. Sådana ändrade proteiner kan ha ändrade immunologiska egenskaper, och ge upphov till produktion av autoantikroppar.

Anti-CCP antikroppar påvisas med ELISA-metod. Resultatet anges i den enhet (Units) som producenten har rekommenderat.

Tolkning. Normalt understiger nivåerna 7 U/mL. Anti-CCP har i flera studier varit överlägset i diagnostik och uppföljning av RA. Det är idag internationell konsensus om att anti-CCP skall användas i RA-diagnostik utöver mätning av klassisk rheumatoid faktor (RF IgM) som har lägre specificitet för RA. Anti-CCP har hög specificitet och har diagnostiskt värde hos patienter med oklara artritsymptom. Diagnosen rheumatoid artrit kan dock inte ställas endast på bakgrund av påvisning av positiv anti-CCP.

Anti-CCP

  • har en känslighet som är jämförbar med RF IgM, både vid tidig eller etablerad sjukdom
  • förekommer sällan vid andra tillstånd
  • har diagnostisk betydelse vid artrit där RA-diagnosen inte tidigare har kunnat fastställas
  • kan detekteras redan flera år före sjukdomsdebuten vid RA. Det är dock oklart om anti-CCP deltar i själva sjukdomsprocessen vid RA.

Sensitivitet (känslighet) och specificitet för rheumatoida faktorer

Tabellen nedan visar en jämförelse av klinisk sensitivitet och specificitet. Siffrorna varier något i olika artiklar.

  Klinisk sensitivitet (%) Klinisk specificitet (%)
RF IgM (RF-latex test) 90 70 - 80
RF IgA 65 90 - 95
Anti-CCP 65 95

S-ANCA (Anti-Neutrofila Cytoplasmatiska Antikroppar)

ANCA är ett komplement i utredning och diagnostik av autoimmuna sjukdomar. ANCA är en grupp icke-organspecifika autoantikroppar som kan ge fluorescens i neutrofila granulocyter i en indirekt immunofluorescenstest. ANCA-antikroppar kan orsaka två principiellt olika fluorescensmönster, P-ANCA (färgar området runt cellkärnan - perinukleär ANCA), och C-ANCA (färgar cytoplasma - cytoplasmatisk ANCA). P-ANCA har visat sig ha hög specificitet mot myeloperoxidas (MPO) och C-ANCA mot Proteinas 3 (PR-3). Det är nu framtaget specifika test för dessa två huvudtyper av ANCA.

Klinisk betydelse

S-Anti-PR-3 antikroppar (Anti-proteinas-3 antikroppar) (C-ANCA)

C-ANCA förekommer hos ca 90 % av patienter med aktiv generaliserad Wegeners Granulomatos (WG). Frekvensen är lägre vid inaktiv sjukdom. En negativ test för anti-PR-3 utesluter därför inte WG. Titern korrelerar till sjukdomsaktivitet och det rekommenderas att ett positivt test kontrolleras vid senare tillfälle. C-ANCA förekommer även vid s.k. mikroskopisk polyarteritis nodosa och idiopatisk nekrotiserande crescentglomerulonefrit, men anti-MPO (se nedan) är dock ett vanligare fynd vid denna sjukdom. Vid WG kan anti-PR-3 och anti-MPO överlappa varandra.

S-Anti-MPO antikroppar (Anti-myeloperoxidas antikroppar) (P-ANCA)

P-ANCA med specificitet för MPO är en markör för vaskulitrelaterad och pauci-immun crescentglomerulonefrit. Hos >90 % av patienterna med ANCA-associerad glomerulonefrit har antikropparna specificitet för MPO. Anti-MPO förekommer även vid andra vaskulitformer, som mikroskopisk polyarteritis nodosa, Churg-Strauss syndrom, och polyangit. Anti-MPO kan vidare ses vid WG och vid systemisk lupus erythematosus (SLE).

ANCA och inflammationsaktivitet

Flera fynd talar för att ANCA är direkt involverad i sjukdomsprocessen:

Förvärring av WG föregås ofta av en ökad ANCA titer eller ratio (om ANCA mäts i units).

ANCA kan aktivera neutrofila granulocyter till att producera reaktiva oxygenmolekyler och till att frisätta enzymer, samt till att angripa endotelceller i cellodlingar.

Målantigen för ANCA kan presenteras i de neutrofila granulocyternas cellmembran, och därför vara exponerat för antikroppsbinding in vivo. Följden av sådana bindningar kan t.ex. vara vaskuliter och glomerulonefriter. Detta kan tjäna som exempel på att icke-organspecifika antikroppar kan orsaka en organspecifikk vävnadsskada.

Andra ANCA specificiteter

Efter hand har man fastslagit att andra specificiteter inom gruppen C-ANCA och P-ANCA kan påträffas. Dylika är bl.a. riktade mot Azurocidin, BPI (bacterial permeability increasing protein), Cathepsin-G, Lysozym, Elastas och Lactoferrin.

De har angivits att förekomma vid särskilda sjukdomspanoraman och kan var diagnostiska för olika former av inflammatoriska tarmsjukdomar, leversjukdomar, och för isolerade vaskuliter eller vaskuliter som uppstår som komplikationer till RA eller SLE. De har dock inte funnit sin plats i diagnostiken och kan idag inte rekommenderas vid rutindiagnostik. De utförs heller inte vid vårt laboratorium.