Tungmetallförgiftningar

Bakgrund

<p>Sjukdomstillstånd orsakade av tungmetallförgiftningar ses sällan i öppenvården. De inbjuder dock till diagnostiska och differentialdiagnostiska utmaningar och laboratorieanalyser kan vara användbara. Problem som uppstår efter yrkesmässig exponering i industriverksamhet är först och främst en angelägenhet för företagshälsovården och blir inte närmare beskrivet.</p>

Bly

Exponering

Bly är en giftig metall. Bly tas huvudsakligen upp via magtarmkanalen och inlagras i skelettet som innehåller 95% av kroppens bly. I blod kan huvuddelen återfinnas i erytrocyterna.

Bly finns i många födoämnen. Genomsnittligt dagligt intag i Norge är ca. 0,5 µmol (European Food Safe Authority (EFSA). Hos vuxna absorberas endast 5 - 10% av detta. Barn är mer utsatta då de har ett större intag av föda per kilo kroppsvikt, har större absorbtion av bly och är känsligare för blyförgiftning. Dricksvatten är en relativt obetydlig blykälla, men i vatten från varmvattenberedare och surt dricksvatten kan blyinnehållet vara högre. Mat- och dryck med lågt pH, t.ex. juice, kan efter förvaring i icke blyfritt keramik/stengods uppnå högt blyinnehåll. Äldre tennprodukter kan också ha högt blyinnehåll. Förgiftning vid intag av alternativmediciner med högt blyinnehåll har förekommit.

Blyinnehållet i luft kommer företrädesvis från bilavgaser. Luften i storstäder kan ge ett blyupptag i samma storleksordning som mat och dryck.  Idag är svetsning och borttagande av gammal färg med sandblästring viktiga källor. Upptaget från lungorna varierar mellan 25 och 50%.

Rökning ökar blyexponeringen. Tjugo cigaretter dagligen kan ge en ökning i blodkoncentrationen på 0,1 - 0,5 µmol/L.

Förgiftningsfaran är av flera skäl speciellt stor hos barn. Absorptionen är större, toleransgränsen lägre och symptomen är mer ospecifika. Det har observerats blyförgiftning hos barn som har leksaker målade med färg innehållande bly. Bly passerar kroppens barriärer, även placentabarriären. Fostret har dessutom mycket låg toleransgräns. Därför är det viktigt med vaksamhet mot blyförgiftning hos gravida. Undersökningar av barn har visat ett samband mellan blykoncentrationen i blod och mental retardation. Personer med yrkesmässig blyexponering bör regelbundet kontrollera blykoncentrationen i blod, t.ex. var tredje månad. Om tre efterföljande kvartalskontroller visar värden understigande 0,5 µmol/L för kvinnor i fertil ålder och 1,0 µmol/L för övriga arbetstagare, kan kontrollintervallerna ökas till en gång per år, förutsatt att exponeringsnivåerna och arbetsförhållandena är oförändrade. 

Utsöndring

Bly som icke absorberas utsöndras direkt med avföringen.
Ca 80% blir utsöndrat i urinen.
Ca 15% blir utsöndrat i gallan.
Resterande blyutsöndring sker i form av svett eller förluster med hud, hår eller naglar.

Ungefärliga halveringstider:
Blod: Ca en månad
Mjukdelar: 40 - 60 dagar
Benvävnad: 20 - 30 år
Helkropp: Starkt varierande och beroende på blyexponeringens storlek och omfattning i tid.

Förgiftning

Kronisk blyförgiftning beror på långvarig exponering. De viktigaste kliniska tecknen är:

  • Anemi, oftas mikrocytär. Bly hämmar enzymer i hemoblobinsyntesen, bl.a. ALA-dehydratas. Detta leder till ökad ALA-utsöndring i urinen, se nedan.
  • Huvudvärk, sömnlöshet, irritabilitet.
  • Abdominalsmärtor
  • Muskelsvaghet, speciellt i överextremiteternas sträcksidor.
  • Encephalopati, speciellt hos barn. Akut encephalopati kan ge förhöjt intrakraniellt tryck med kramper, kräkningar och koma.
  • Nefropati med eller utan sekundär urinsyregikt.

Indikationer

Indikationen för att bestämma B-Bly är blyexponering eller misstanke om blyförgiftning. Misstanke om blyförgiftning kan hos barn föreligga vid okaraktäristiska allmänsymptom, anemi och psykiska problem. Hos vuxna är en bedömning av exponeringens storlek och de kliniska symptom som föreligger avgörande för om blymätning är indicerad.

U-ALA (delta-amino levulinsyra i urin) bör bestämmas när blyvärdet i blod tyder på förgiftning. Analysen utförs inte vid vårt laboratorium. Vid blyförgiftning kan det ibland ses typiska förändringar på erytrocyterna i blodutstryk.

Tolkning

Hos friska individer utan blyexponering ligger värdena mellan 0,1 och 0,4 µmol/L. Hos vuxna uppträder kliniska symptom först när blyvärdena överstiger ca 3,0 µmol/L.

I Norge ska arbetstagare som arbetar med bly omplaceras i minst 3 månader om följande gränsvärden överskrids:

Kvinnor i fertil ålder som har uppmätt blykoncentrationer i blod > 0,75 µmol/L eller i området 0,5 - 0,75 µmol/L vid tre efterföljande kvartalskontroller, omplaceras i annat arbete tills blykoncentrationen sjunkit till under 0,5 µmol/L.

Övriga arbetstagare som har  blykoncentration i blod över 2,0 µmol/L eller tre efterföljande kvartalskontroller med värden mellan 1,5 och 2,0 µmol/L, ska omplaceras tills värdena sjunkit till under 1,5 µmol/L

Felkällor

Kontaminering av provet från damm är en viktig felkälla. Vid provtagning ska specialrör användas, se provtagningsföreskrifterna. Oväntat höga nivåer ska kontrolleras med nytt prov.

Kadmium

Exponering

Kadmium är toxiskt och har i kroppen en halveringstid i på mellan 5 och 20 år. Det uppträder ofta tillsammans med zink p.g.a liknande kemiska egenskaper. Kadmium förekommer normalt i alla matvaror från växtriket och vegetarianer har ett dubbelt genomsnittligt intag. Högst kadmiumkoncentrationern är dock uppmätt i inälvsmat (lever, njure), musslor och vissa matsvampar som champinjoner och stensopp.

I Norge är genomsnittliga intaget av kadmium från föda 20 nmol per kilo kroppsvikt och vecka. Detta gör att många har ett intag som är större än rekommenderat (<22nmol per kilokroppsvikt och vecka). Bara en liten del av intaget tas upp från tarmen.

Kadmium används i lödtenn, legeringar och batterier.  Användes tidigare även i färger (speciellt gult och rött) och i plast. Kadmium i dricksvatten förekommer då rörledningarna innehåller kadmium eller i vatten förorenat av industri eller gruvdrift. Mat och dryck kan också förorenas vid kontakt med porslin eller plast som innehåller kadmiumgult eller kadmiumrött specielt vid lågt pH. Uran är kemiskt likt kadmium, med samma toxicitet och vid ev. exponering för båda metallerna blir effekten additiv.

25 - 50% av det kadmium som finns i inandningsluften tas upp i lungorna. Rökning är en betydande kadmiumkälla. En cigarett innehåller 10-20 nmol kadmium och rökare har i genomsnitt 50-100 % högre kadmiumvärden i urin. Skillnaden är lägre i blod. Exponering från luften är annars liten förutom vid svetsning eller arbete i gruv- eller metallindustrin. 

Förgiftning

Kadmium är i stor utsträckning bundet till proteient metallotionein. Metallotionein syntetiseras både i levern och proximala tubili i njuren och bryts ned i njurarna. Om kadmiumkoncentrationen överskrider ett tröskelvärde finns inte tillräckligt med metallotionein i proximala tubili och fria kadmiumjoner kommer att orsaka proximal tubulsskada med tubulär proteinuri. Kadmium kan också orsaka osteoporos, både direkt genom skada på benvävnad och indirekt genom försämrad njurfunktion. Kadmium är också knutet till ökad cancerförekomst.

Indikationer

Symptom på kadmiumförgiftning som proxismal tubulär njurskada, proteinuri och osteporos. Exponering för kadmium i yrkeslivet gemom arbete i gruvor, metallindustrin eller med svetsning.

Tolkning

Kadmiumkoncentrationen är låg i serum och plasma men hög i erytrocyterna, där kadmium är bundet i huvudsak till proteinet metallotionein. Kadmium i helblod är ett bra mått på kadmiumexponering de senaste veckorna/månaderna, men mätresultatet är beroende av hematokritvärdet, (högt hematokrit ger högt B-kadmium). U-kadmium speglar totalnivån av kadmium i kroppen och njurarna. Vid långvarig exponering för kadmium finns ett bra samband mellan kadmium i urin och i blod. Värden över 20 nmol/L betyder oftast ökad exponering. Urinvärden över 100 nmol/L talar för proximal tubulär njurskada. 

Felkällor

Kontaminering av provet med kadmium från damm är en viktig felkälla. Kadmium förekommer i många olika industriprodukter. Vid provtagning ska specialrör användas, se provtagningsföreskrifterna. Oväntat höga nivåer ska kontrolleras med nytt prov.

Kvicksilver

Exponering

Risken för kvicksilverförgiftning beror i viss utstäckning på vilken kvicksilverförening man utsätts för.

Metalliskt kvicksilver är flytande vid rumstemperatur och kvicksilverångor kan inandas. Normal koncentration i luft är 0,005 - 0,10 pmol/L (EFSA2012), men kan vara betydligt högre i närheten av krematorier, förbränningsanläggningar och koleldade industrier. Ca 80% av inandat kvicksilver absorberas i lungorna. Från blodbanan passerar det lätt blod-hjärn-barriären och placentabarriären. Efter kort tid oxideras metalliskt kvicksilver till oorganiska kvicksilverjoner. Absorptionen av metalliskt kvicksilver från tarmen är liten och utgör inte någon större risk. Metalliskt kvicksilver är huvudformen av kvicksilver som kommer från amalgamfyllningar och från mat som inte kommer från hav eller insjöar.

Oorganiskt kvicksilver i form av jonerna Hg2+ och Hg 22+ absorberas från tarmen i omfattning beroende på vattenlösligheten. Upptaget är mindre än 20%. Lungorna kan absorbera något beroende på löslighet och partikelstorlek. Oorganiska kvicksilverföreningar skadar främst njurarna. Oorganiskt kvicksilver har svårt att passera blod-hjärn-barriären och placentabarriären till skillnad från metalliskt och organiskt kvicksilver.

Organiska kvicksilverföreningar bildas i huvud från metalliskt kvicksilver och oorgansika kvicksilverföreningar av bakterier i bottensediment i hav och insjö. Hastigheten för detta påverkas av pH och salthalt och därför har insjöar en högre procent metylkvicksilver än vad haven har. Organiska kvicksilverföreningar har också använts till betning av utsäde och i träimpregneringsindustrin. Metylkvicksilver är den vanligaste organiska kvicksilverföreningen. Höga nivåer av metylkvicksilver ses i de flesta sorters insjöfisk, i fisk och däggdjur från havet som är högt upp i näringskedjan, såsom val, haj, tonfisk och svärdfisk. Absorptionen av metylkvicksilver från tarmen är nästan hundraprocentig. Metylkvicksilver passerar med lätthet genom kroppens barriärer och orsakar först och främst CNS-skador. Ca 90% utsöndras med gallan och genomgår ett enterohepatiskt kretslopp. Endast 10% utsöndras med urinen. 

Förgiftning

Förgiftning med metalliskt kvicksilver kan i huvudsak ge neurologiska och psykiska symptom. Förgiftning med oorganiskt kvicksilver kan orsaka nefropati genom skador på njurtubuli. Förgiftning med organiska kvicksilverföreningar, särskilt metylkvicksilver, kan ge trötthet, huvudvärk, psykiska symptom, parestesier, ataxi, dövhet, dysartri, synrubbningar och dysfagi.                            

Indikationer

Symptom som kan vara förenligt med kvicksilverförgiftning. Kontroll av personal som har hög exponeringsrisk av kvicksilver t.ex. inom metallindustier eller vid förbränningsanläggningar.

Tolkning

Uppmätta värden skiljer inte mellan metalliskt kvicksilver, oorganiskt kvicksilver eller organiska kvicksilverföreningar. Metylkvicksilver binds i erytrocyterna i högre grad än vad metalliskt kvicksilver gör. Kvicksilver i blod speglar därför mest nivåerna av metylkvicksilver. Värden överstigande 50 nmol/L betyder oftast ökad exponering. Koncentrationen i blod hos storkonsumenter av insjöfisk bör inte överstiga 100 nmol/L. Kvicksilver i urinen speglar mer metalliskt kvicksilver t.ex. från amalgamfyllningar.

Felkällor

Kontaminering med kvicksilver från omgivningen kan vara en stor felkälla. Vid provtagning ska specialrör användas, se provtagningsföreskrifterna. Oväntat höga nivåer ska kontrolleras med nytt prov..

Anmärkningar rörande kvicksilver från amalgamfyllningar

Amalgam innehåller metalliskt kvicksilver. Personer med många amalgamfyllningar kan därför vara utsatta för absorption av kvicksilverånga. De har något högre värden på B- och U-Kvicksilver än personer utan amalgamfyllningar. Absorptionen av metalliskt kvicksilver från mag-tarmkanalen är som tidigare nämnts försumbar.

Metalliska katjoner kan mobiliseras från kroppens organ och utsöndras i urinen vid behandling med kelatorer som dimerkaptopropan sulfonat (Dimaval). Laboratoriet har inte referensområden för mängden av utsöndrade metalljoner efter  sådan behandling och kan därför inte hjälpa till med att tolka värden vid pågående kelatorbehandling eller uttala sig om kliniska konsekvenser.