Anemi
Bakgrunn
Anemi vil si hemoglobinkonsentrasjon under nedre referansegrense. Grensene er forskjellige for kjønn og alder, se Fullstendig referansetabell. Dessuten må man regne med en lavere nedre grense i svangerskapet pga økt plasmavolum.
Pasienter med anemi utgjør en betydelig del av primærlegens vanlige klientell, og hemoglobinmåling er den hyppigst benyttede analyse i allmennpraksis. Ved generelle symptomer som slapphet, tretthet, blekhet, svimmelhet og besvimelse er det oftest indikasjon for å måle hemoglobin.
De hyppigste anemiformer i allmennpraksis er jernmangelanemi og anemi sekundær til annen sykdom, oftest kroniske inflammatoriske tilstander. Makrocytære og autoimmune hemolytiske anemier er langt sjeldnere. Anemiformer som aplastisk anemi og anemi pga medfødte hemoglobin- eller enzymdefekter er meget sjeldne i Norge.
Aktuelle analyser
Analyse | Indikasjon |
B-Hemoglobin | Anemier generelt |
MCH, MCV, MCHC | Anemier generelt |
B-Erytrocytter | Anemier generelt |
S-Ferritin | Mistanke om jernmangel, mikrocytær anemi |
Retikulocytthemoglobin | Monitorering av behandlingseffekt ved jernmedikasjon |
S-løslig transferrinreseptor | Pasienter med akutt-fase-reaksjon/ inflammasjon og samtidig mistanke om jernmangel |
Jernbelastning | Mistanke om nedsatt absorpsjon av jern, se kapittel "Jernmangelanemi" |
Hemoglobin-typing | Mistanke om thalassemi eller hemoglobinvarianter, mikrocytær anemi |
S-Vitamin B12 | Mistanke om Vitamin B12-mangel, makrocytær anemi |
S-Folat | Mistanke om folatmangel, makrocytær anemi |
B-Retikulocytter | Vurdering av erytropoetisk aktivitet |
S-LD | Hemolytisk anemi |
S-Haptoglobin | Hemolytisk anemi |
S-Kuldeagglutininer | Hemolytisk anemi |
Differensialtelling av leukocytter | Generell utredning av anemier, mistanke om leukemier |
S-Parietalcelle as | Diagnostikk av Pernisiøs anemi |
S-Intrinsisk faktor as | Diagnostikk av Pernisiøs anemi |
Mikrocytære anemier
De hyppigste årsakene til mikrocytær anemi er jernmangel og thalassemi.
Jernmangelanemi
Ferritin er nedsatt når jerndepotene er tømt. En ferritinverdi under referanseområdet betyr alltid jernmangel. Normalt eller høyt ferritin utelukker imidlertid ikke jernmangel. Likevel vil det sjelden foreligge jernmangel hvis ferritin er over 100 μg/L. Ferritin er å betrakte som et akutt fase protein som øker ved aktive prosesser. Ved en ukomplisert jernmangel er imidlertid ferritin en nyttig analyse, f eks hos kvinner med rikelige menstruasjonsblødninger eller barn på feil ernæring. Ferritinverdien kan også brukes som kontroll på effekten av jernbehandling. Vær oppmerksom på at barn > 1/2 år har lavere nedre referansegrense enn voksne. Jern er oftest lavt og Jernbindingskapasitet (TIBC, transferrin) høy ved jernmangelanemi. Metningsgraden (jern i % av TIBC) er oftest under 15.
MCH og MCV er nedsatt ved jernmangelanemi. Lav MCH og MCV vil gjenspeile seg i blodutstryk som bleke og små erytrocytter (hypokrom, mikrocytær anemi). Ved lave grader av jernmangelanemi kan imidlertid mikroskopifunnene være usikre. Ved jernmangel uten anamnestiske holdepunkter for blodtap kan det være aktuelt å undersøke på blod i fæces og på økt blødningstendens.
Vi har valgt å koble analysene MCV og MCH slik at begge analysene blir utført når en av dem er rekvirert. MCH (Mean Cell Hemoglobin) er ikke påvirkelig av tidsfaktorer og kan i mange sammenhenger erstatte MCV. Hvor MCV er viktig bør man kontrollere grenseverdier på ferske prøver. MCH vil gi viktig tilleggsinformasjon i de tilfeller hvor analyseringen ikke er blitt foretatt på ferske blodprøver.
Ret He (hemoglobininnhold i retikulocytter) angir hemoglobininnholdet i retikulocytter tilsvarende MCH som angir hemoglobininnholdet i alle erytrocytter. Siden retikulocytter modner i perifert blod til erytrocytter i løpet av 2-3 dager, gjenspeiler hemoglobininnholdet i retikulocytter benmargens tilgang til jern de siste 4-6 dagene og vil være lav ved jernmangel. Ret-He er en sensitiv markør for jernmangel hos både voksne og barn og vil oftest oppdage jernmangel tidligere enn f.eks. ferritin. I motsetning til ferritin vil Ret-He i de fleste tilfeller også kunne avsløre om det foreligger jernmangel ved en samtidig infeksjon eller annen inflammasjon hvor ferritin er falsk forhøyet. Ret-He har imidlertid noe lavere spesifisitet enn ferritin og er f.eks. også lav ved thalassemi (tilsvarende MCH). Ved behandling av en jernmangelanemi stiger hemoglobin og MCH oftest ikke tidligere enn ca 3 uker etter behandlingsoppstart. Retikulocytthemoglobin derimot stiger allerede etter ca 4 dager etter oppstart av en effektiv jernbehandling. Dermed vil man allerede etter kort tid kunne si om en pasient responderer på en jernbehandling.
Siden serumjern alltid må vurderes i forhold til jernbindingskapasiteten, har laboratoriet innført en ordning som gjør at analyse av serumjern og jernbindingskapasitet kobles slik at begge analysene blir utført når en av dem er rekvirert.
Jernbelastning
kan utføres ved terapisvikt (vedvarende lav ferritin) etter peroral jernbehandling av jernmangelanemi, der man derfor vurderer parenteral jernbehandling.
Vår anbefaling for utførelse:
Pasienten møter fastende og skal ikke ha tatt jerntabletter de siste 3-4 dager. Det tas blodprøve til bestemmelse av s-ferritin og utgangsverdi for serumjern. Deretter tar pasienten 100-140 mg jern (f eks 5 tabletter Nycoplus jern 27 mg). Etter fortsatt faste i 2 timer tas ny prøve til jernbestemmelse. Den første prøven (jern-fastende) merkes med strekkode med sluttsiffer 4. Den andre prøven (etter jern-inntak) merkes med strekkode med sluttsiffer A.
For hjelp til tolkning og ytterligere informasjon, se Jernbelastning.
Hemoglobinopatier (thalassemier og hemoglobinvarianter)
forekommer relativt hyppig hos personer med genetisk bakgrunn fra land hvor malaria er eller var utbredt (f.eks. Sør-Europa, Nærøst, Asia og Afrika). Ofte ses små erytrocytter (lav MCV og MCH), og antallet erytrocytter kan være økt. Anemien kan variere fra nær normal (Thalassemia minor) til transfusjonskrevende anemi (Thalassemia major). Fürst utfører utredning av hemoglobinopatier på indikasjonen utredning av mikrocytær anemi. Dersom problemstillingen er barneønske fra par hvor begge har bakgrunn fra høyendemiske land, må slik undersøkelse utføres av spesiallaboratorium som har genetisk veiledning.
Makrocytære anemier
De hyppigste årsakene til makrocytær anemi er vitamin B12 - og folatmangel. Metylmalonsyre (MMA) og homocystein (Hcy) og er viktige analyser i utredning av en makrocytær anemi. MMA er en spesifikk test for vitamin B12 -mangel. Folatmangel fører til økning av Hcy i de fleste tilfelle, men ikke av MMA. Hcy er derfor en viktig analyse i utredning av eventuell folatmangel, men mindre viktig i utredning av B12 -mangel. Da behandling med vitamin B12 eller folsyre ofte blir livsvarig, er det viktig å underbygge diagnosen før start av behandling.
Vitamin B12-mangel
Vitamin B12 er en gruppe forbindelser som inneholder kobolt og som også kalles kobalaminer. Ulike kobalaminer virker som koenzymer i forskjellige reaksjoner, for eksempel omdanning av homocystein til metionin og av metylmalonat til suksinat. Ved kobalaminmangel øker derfor både P-homocystein og S-MMA. Kun noen få bakteriearter kan produsere kobalamin, og mennesker får nødvendig kobalamintilskudd via animalsk mat, for eksempel fisk, kjøtt, egg og melk. Frukt og grønnsaker inneholder ikke vitamin B12, og vegetarianere og da særlig veganere er derfor utsatt for vitamin B12-mangel.
Vitamin B12 frigjøres fra maten i magesekken vha. magesyren og bindes til intrinsik faktor, et protein som produseres i magesekken. Komplekset mellom intrinsik faktor og vitamin B12 absorberes i distale ileum. Mangel på intrinsisk faktor, for eksempel ved autoimmun gastritt, fører til pernisiøs anemi. Nedsatt produksjon av magesyre eller bakteriell overvekst i tynntarmen kan også gi vitamin B12-mangel, særlig hos eldre. Kroppens vitamin B12-depot utgjør ca. 4 mg (ca. 3 μmol) kobalaminer som kan dekke behovet (ca. 2 μg/døgn) for flere år, selv ved stanset inntak. En del av kroppens B12-lagre skilles daglig ut i gallen for å tas opp på nytt i ileum gjennom det såkalte enterohepatiske kretsløpet. Ved malabsorpsjon, for eksempel ved cøliaki eller inflammatorisk tarmsykdom og dårlig opptak i ileum, kan en derfor se B12-tap via feces og at B12-lagrene tømmes rask.
Lettere vitamin B12-mangel kan gi forskjellige nevrologiske og psykiske symptomer. Ved mer uttalt B12-mangel tilkommer en ofte alvorlig makrocytær anemi.
For analysering av Vitamin B12, se S-Vitamin B12.
Utredning av vitamin B12-mangel
Ved vitamin B12-mangel er S-vitamin B12 lav, og P-Hcy og S-MMA økt. Ved måling av vitamin B12 måles summen av alt vitamin B12 i blodet bundet til de to transportproteinene haptokorrin (ca. 75% av bundet vitamin B12) og transkobalamin (ca. 25%). Vitamin B12 som er bundet til haptokorrin er en inaktiv form. Ved østrogenpåvirkning (som ved graviditet eller p-pille) kan konsentrasjonen av haptokorrin være lav uten at det foreligger reell B12-mangel
Ved S-vitamin B12<100 pmol/L er B12-mangel sannsynlig og B12-behandling indisert. MMA og Hcy bør kontrolleres for sikker diagnose. Etter oppstart av behandling anbefales ny prøve for vurdering av behandlingseffekt. Årsaken til B12-mangelen bør klarlegges dersom ukjent.
S-vitamin B12 100-150 pmol/L: Dersom MMA eller Hcy er forhøyet bekrefter dette reell B12-mangel, og B12-behandling er indisert. Lav B12 og normal MMA og Hcy kan forekomme uten reell B12-mangel, særlig ved østrogenpåvirkning. B12-lagrene er i disse tilfellene ofte små og risikoen for utvikling av reell B12-mangel forhøyet.
S-vitamin B12 150-250 pmol/L: B12 ligger i et grenseområde. Vurder prøvesvarene sammen med kliniske opplysninger, folat, MMA og Hcy.Ved høy MMA kan reell B12-mangel foreligge og behandlingsforsøk vurderes. Ellers gjerne oppfølging etter noen måneder.
S-vitamin B12 > 250 pmol/L er vitamin B12-mangel lite sannsynlig.
Høye vitamin B12 -verdier (>1000 pmol/L) sees ved Vitamin B12 -behandling, særlig kort tid etter parenteral tilførsel. Høye verdier kan også sees ved hematologiske kreftformer som kronisk myeologen leukemi, kronisk og akutt leversykdom og ved kronisk og akutt nyresykdom. Høy B12 ses dog oftest ved avansert sykdom, og høy B12 hos en asymptomatisk pasient trenger sjelden videre oppfølging.
En B12-verdi >1000 pmol/L hos en pasient som ikke får tilført vitamin B12, kan også skyldes en makroform for vitamin B12. Vitamin B12 er da bundet til et immunglobulin. Målt vitamin B12 vil ofte være høyere enn metodens høyeste målbare verdi (hos oss >1450 pmol/L). Såkalt PEG-felling kan avdekke tilstanden. Tilstedeværelse av makro-vitamin B12 har ingen klinisk betydning. Autoantistoffer mot vitamin B12 og intrinsisk faktor kan også være en feilkilde.
Utredning av årsak til B12-mangel
Ved B12-mangel er det viktig å klarlegge årsaken til mangelen. Kostanamnese kan avdekke et utilstrekkelig inntak av B12, f.eks. hos veganere eller befolkningsgrupper som spiser lite kjøtt.B12 -mangel kan også skyldes mangel på intrinsisk faktor (IF), enten denne skyldes antistoffer mot IF (pernisiøs anemi, se, kapitlet om revmatologiske sykdommer og Autoimmunitet), eller nedsatt syntese av IF i ventrikkelen (gastric bypass eller gastrectomi), eller manglende syreproduksjon i ventrikkelen. Ved atrofisk gastritt må vitamin B12-behandlingen være livslang. Videre bør det tas prøver for å avdekke en eventuell malabsorpsjon. Samtidig mangel på folat, vitamin D, jern, magnesium, sink og kobber er vanlig. Mangel på folat og jern kan ha behandlingsmessige konsekvenser for B12-behandlingen. Vanlige årsaker til malabsorpsjon er cøliaki eller inflammatorisk tarmsykdom.
Behandling av vitamin B12-mangel
Ved uttalt B12-mangel kan behandlingen innledes med B12-injeksjoner. Ved mindre uttalt B12-manel er peroral behandling å foretrekke. Vedlikeholdsbehandling kan med fordel være peroral.
Ved anemi før behandlingsstart kan det være nyttig å kontrollere hemoglobin og retikulocytter 7-10 dager etter oppstart. Samtidig bør ferritin undersøkes og pasienten må eventuelt få jerntilskudd. Hvis pasienten ikke har retikulocytose, må man revurdere diagnosen. Anemi og høy MCV/MCH vil 10 vanligvis normaliseres i løpet av to måneder. Homocystein og metylmalonsyre faller raske allerede etter en uke etter behandlingsstart. Vitamin B12 analyse behøver ikke å rekvireres etter oppstart med injeksjonsbehandling siden verdien vil være normal eller høy. Ved peroral behandling anbefales kontroll av vitamin B12 en gang i året. Ved B12-mangel grunnet atrofisk gastritt er risikoen for autoimmun tyreoiditt og hypotyreose forhøyet, og bør følges opp ved årskontroller.
Folatmangel
kan også gi makrocytær anemi. Folsyre er forløperen til beslektete stoffer som kalles folater, og tilgang til kobalamin (Vitamin B12) er en forutsetning for en normal funksjon av folat.
Folat bidrar til viktige fysiologiske prosesser, bl.a. syntese av nukleinsyrer og omdanning av aminosyrer. Folatbehovet øker derfor ved tilstander med økt celleproliferasjon, for eksempel hemolytisk anemi, psoriasis, revmatoid artritt, andre kronisk inflammatoriske tilstander og noen former for leukemi. Nedsatt opptak av folat ved malnutrisjon eller malabsorbsjon (for eksempel cøliaki, inflammatorisk tarmsykdom med mer) er andre årsaker til folatmangel. Noen medikamenter (for eksempel fenytoin, barbiturater, metotrexat, trimetoprim og sulfasalazin) kan også gi folatmangel. Funksjonell folatmangel forekommer hos personer (ca 8% av befolkningen) som er homozygote for en vanlig polymorfisme (677C→T) i genet metylentetrahydrofolatreduktase (MTHFR). Disse personer trenger en høyere konsentrasjon i S-folat (>15 nmol/L).
Mangel på folat fører til makrocytær anemi. Kognitive og nevrologiske symptomer har også blitt beskrevet.
For analysering av folat, se S-folat.
Utredning av folatmangel
Folatmangel fører til økning av P-homocystein, men ikke av S-MMA. Ved S-folat < 10 nmol/L og samtidig økt P-homocystein er økt inntak av folat indisert. Etter behandling bør S-folat og P-homocystein kontrolleres. S-folat mellom nedre referansegrense (5,7 nmol/L) og 10 nmol/L og samtidig normal P-homocystein trenger ikke behandling.
Folatverdier under nedre referansegrense med normal Hcy er uten klinisk betydning og skal ikke behandles. (Hcy er også omtalt under Hjerte-/ karsykdommer risikofaktorer)
Andre tilstander med makrocytose
Leversykdommer og alkoholmisbruk kan gi makrocytose. En ''falsk'' makrocytose (økning av MCV) opptrer dersom prøven ikke blir analysert umiddelbart. Økningen i MCV er ca 6% per døgn ved henstand ved værelsestemperatur. Som oftest bør MCH erstatte MCV som indisium for erytrocyttstørrelse når prøven ikke er helt fersk ved analysering.
Hemolytiske anemier
gir nedsatt haptoglobin, økt LD, økt antall retikulocytter, økt jern, lett økt bilirubin uten utskillelse av bilirubin i urinen. Ved samtidig aktiv inflammatorisk prosess kan haptoglobinverdien være normal eller økt, men er den hemolytiske prosess kraftig nok til å halvere erytrocyttenes levetid, vil haptoglobin oftest være ned mot null. Merk at retikulocyttallet også øker ved begynnende jernbehandling av jernmangelanemi og ved begynnende B12-behandling av pernisiøs anemi.
Sekundære anemier
mer i vanlig allmennpraksis omtrent like hyppig som jernmangelanemi. Tallrike sykdomstilstander kan være underliggende årsak, og det er ikke mulig å gi en uttømmende veiledning om hva laboratorieprøver kan yte i denne sammenheng. Følgende analyser kan iallfall overveies: SR, reumatoid faktor, proteinelektroforese, urinundersøkelse kjemisk og mikroskopisk, kreatinin, leverfunksjonsprøver.