Diabetes

Bakgrunn

Diabetes er en tilstand med kronisk forhøyet blodsukker på grunn av insulinmangel og/eller nedsatt effekt av insulinet. Sykdommen gir karakteristiske symptomer og kan på lengre sikt gi opphav til senkomplikasjoner. Folkehelseinstituttet anslår at i 2017 finnes det ca. 245 000 personer (4,7 %) med diabetes i Norge. I tillegg antar man at det i befolkningen er mange som har diabetes uten å vite det.

Totalt er det flere menn enn kvinner som har diabetes, gjennomsnittlig er det åtte kvinner per ti menn med diabetes i Norge. Det er noe variasjon i kjønnsforskjellene med alder og etnisk gruppe. Innvandrere fra Sør-Asia og noen land i Afrika, har høyere risiko for type 2-diabetes. Disse får ofte type-2 diabetes i yngre alder enn det etniske nordmenn gjør.

Diabetes mellitus deles inn etter type:

• Type 1
• Type 2
• Andre, spesifikke typer
• Svangerskapsdiabetes

 Nedsatt glukosetoleranse og forhøyet fastende blodsukker (impaired fasting glucose) er blodglukoseverdier som er over det normale, men under de diagnostiske kriteriene til diabetes. Personer med slike glukoseverdier har økt risiko for å utvikle diabetes og kardiovaskulær sykdom. Helsedirektoratet anbefaler at personer med HbA1c 6,0-6,4 %, fastende plasmaglukose 6,1-6,9 mmol/L eller 2-timersverdi etter glukosebelastning 7,8-11,0 mmol/L tilbys strukturert, intensiv livsstilsintervensjon og får målt HbA1c hos fastlegen en gang i året.

Diagnostikk

Diagnosen diabetes stilles ved:

• HbA1c ≥6,5 % (48mmol/mol), eller
• Fastende plasma-glukose ≥7,0 mmol/L, eller
• Plasma-glukose ≥11,1 mmol/L to timer etter en oral glukosetoleransetest
• Tilfeldig venøs plasma-glukose ≥ 11,1 mmol/L hos en person som har klassiske symptomer på hyperglykemi eller hyperglykemisk krise.

Verdi over diagnostisk grense må bekreftes i ny prøve før diagnosen kan stilles. Hvis pasienten har tilfeldig plasma-glukose ≥11,1 mmol/L og symptomer på diabetes er det ikke behov for ny prøve før diagnosen stilles.

Siden 2012 har Helsedirektoratet anbefalt at HbA1c brukes som det primære diagnostiske kriterium diabetes i Norge. HbA1c angir gjennomsnittlig konsentrasjon for blodglukose over en periode på åtte til tolv uker. Det anses også som en fordel at pasienten ikke trenger å faste før prøvetaking, og at det ikke er noen døgnvariasjon i HbA1c-verdien. HbA1c-resultatet vil derimot påvirkes av omsetningen av de røde blodlegemene. HbA1c bør ikke brukes til å diagnostisere diabetes ved akutte hyperglykemier, svangerskap, anemi, nylig startet behandling for anemi, kronisk nyresvikt (eGFR <30mL/min), hemolyse, enkelte hemoglobinvarianter, kronisk malaria, større blødninger og transfusjoner. I disse tilfellene må diabetesdiagnostikken basere seg på glukosemålinger.

Diabetes og svangerskap

<a name="diasvan"></a>

Svangerskapsdiabetes anses ikke primært som en sykdom, men som en tilstand som oppstår og erkjennes i svangerskapet, men som også indikerer økt risiko for komplikasjoner for mor og barn på kort og lang sikt. Den fysiologiske økningen i insulinresistens starter hos alle gravide i 2. trimester, noe som antas å være en gunstig fysiologisk endring for å sikre fosteret nok næringsstoffer. Overvektige kvinner vil ha økt insulinresistens allerede før svangerskapet, og blir tilsvarende mer insulinresistente i løpet av svangerskapet. Insulinresistens varierer også mellom etniske grupper. Kvinner som ikke kan øke insulinutskillelsen nok som svar på de økte behov i svangerskapet, vil kunne få en økning i glukosenivået til over de diagnostiske grenser for svangerskapsdiabetes. Denne hyperglykemien normaliseres vanligvis etter fødsel. Svangerskapsdiabetes medfører en økt risiko for komplikasjoner i svangerskapet for mor og barn og er også assosiert med negative helseutfall for begge på lengre sikt. Behandling for å normalisere glukosenivået reduserer klinisk viktige svangerskaps- og fødselskomplikasjoner.

Hos noen foreligger imidlertid en udiagnostisert pre-gestasjonell diabetes, som først oppdages i svangerskapet. Denne hyperglykemien går ikke over etter fødsel. Pregestasjonell diabetes type 1 og type 2 medfører en betydelig økt risiko for komplikasjoner for mor og barn. Derfor bør en udiagnostisert diabetes (vanligvis type 2) helst oppdages før graviditeten planlegges, og i alle fall så tidlig som mulig i svangerskapet. Behandling av gravide er en spesialistoppgave. Kvinner med kjent pregestasjonell diabetes, diabetes oppdaget i svangerskapet eller hyperglykemi funnet ved analysering av HbA1c i 1. trimester bør derfor henvises spesialisthelsetjenesten.

Peroral glukosebelastningstest er gullstandardmetoden for å stille diagnosen svangerskapsdiabetes hos kvinner uten symptomer.

Diagnosen svangerskapsdiabetes stilles ved minst en verdi i angitte områder etter glukosebelastning (uansett tidspunkt i svangerskapet):

• Fastende glukose: 5,3-6,9 mmol/L
• 2-timers glukose: 9,0-11,0 mmol/L

Verdier over det angitte betyr diabetes, også i svangerskapet.
(Testen er tidkrevende. For gravide som er kvalme fra før kan det i tillegg være ubehagelig å drikke sukkerløsningen. Av den grunn er det lite aktuelt å kreve to positive glukosebelastningstester, og det anses derfor tilstrekkelig med én positiv peroral glukosebelastningstest for å stille diagnosen svangerskapsdiabetes.) 

Definisjoner

Tabellen er hentet fra Helsedirektoratet.no, Nasjonale faglige retningslinjer for svangerskapsdiabetes (utgitt i 2017).

Jordmødre kan som ledd i svangerskapskontroll rekvirere laboratorieanalyser på HELFOs regning.

Risikovurdering

Helsedirektoratet foreslår at fastlegen vurderer risikoen for uoppdaget diabetes:

• Hos personer med diabetes i nær familie
• Ved overvekt og/eller fysisk inaktivitet
• Hos personer med bakgrunn fra Asia eller Afrika

Hos personer eldre enn 45 år, med etnisk europeisk bakgrunn og høy skår på risikoskåringsskjema for diabetes, anbefales det å måle HbA1c. For personer under 45 år anbefales det å analysere HbA1c på bakgrunn av klinisk skjønn og risikofaktorer. www.diabetesrisiko.no er et risikoskåringsskjema for diabetes. Det består av ni spørsmål, kan utføres av pasienten selv og er anbefalt i Helsedirektoratets Nasjonal faglig retningslinje for diabetes.

Ved klinisk mistanke om diabetes eller ved kliniske tilstander som er sterkt assosiert med diabetes (PCOS, hypertensjon, hjerte- og karsykdom, bruk av kortikosteroider og enkelte psykofarmaka, tidligere svangerskapsdiabetes) kan HbA1c eller annen glukosebasert test brukes i stedet for risikoskåringsskjema.

Helsedirektoratet foreslår at enten HbA1c, fastende plasma-glukose eller glukosebelastning utføres på pasienter i følgende risikogrupper:

• Personer med skår >15 poeng på diabetesrisiko.no
• Personer med klinisk høy risiko (overvekt, tidligere påvist nedsatt glukosetoleranse, tidligere svangerskapsdiabetes, behandling med kortikosteroider, kardiovaskulær sykdom, fysisk inaktivitet, forhøyede blodlipider, diabetes i nærmeste familie, behandling med psykofarmaka, obstruktiv søvnapnesyndrom, polycystisk ovariesyndrom)
• Personer med etnisk bakgrunn fra Asia eller Afrika

Følgende resultatintervaller innebærer høy risiko for utvikling av diabetes type 2:

• HbA1c 6,0-6,4 % (42-46 mmol/mol)
• Fastende plasma-glukosekonsentrasjon 6,1-6,9 mmol/L
• Plasma-glukosekonsentrasjon 7,8-11,0 mmol/L to timer etter en oral glukosebelastningstest.

Diabetes og svangerskap

Svangerskapsdiabetes anses ikke primært som en sykdom, men som en tilstand som oppstår og erkjennes i svangerskapet, men som også indikerer økt risiko for komplikasjoner for mor og barn på kort og lang sikt. Den fysiologiske økningen i insulinresistens starter hos alle gravide i 2. trimester, noe som antas å være en gunstig fysiologisk endring for å sikre fosteret nok næringsstoffer. Overvektige kvinner vil ha økt insulinresistens allerede før svangerskapet, og blir tilsvarende mer insulinresistente i løpet av svangerskapet. Insulinresistens varierer også mellom etniske grupper. Kvinner som ikke kan øke insulinutskillelsen nok som svar på de økte behov i svangerskapet, vil kunne få en økning i glukosenivået til over de diagnostiske grenser for svangerskapsdiabetes. Denne hyperglykemien normaliseres vanligvis etter fødsel. Svangerskapsdiabetes medfører en økt risiko for komplikasjoner i svangerskapet for mor og barn og er også assosiert med negative helseutfall for begge på lengre sikt. Behandling for å normalisere glukosenivået reduserer klinisk viktige svangerskaps- og fødselskomplikasjoner. 

Hos noen foreligger imidlertid en udiagnostisert pre-gestasjonell diabetes, som først oppdages i svangerskapet. Denne hyperglykemien går ikke over etter fødsel. Pregestasjonell diabetes type 1 og type 2 medfører en betydelig økt risiko for komplikasjoner for mor og barn. Derfor bør en udiagnostisert diabetes (vanligvis type 2) helst oppdages før graviditeten planlegges, og i alle fall så tidlig som mulig i svangerskapet. Behandling av gravide er en spesialistoppgave. Kvinner med kjent pregestasjonell diabetes, diabetes oppdaget i svangerskapet eller hyperglykemi funnet ved analysering av HbA1c i 1. trimester bør derfor henvises spesialisthelsetjenesten.

Peroral glukosebelastningstest er gullstandardmetoden for å stille diagnosen svangerskapsdiabetes hos kvinner uten symptomer.

Diagnosen svangerskapsdiabetes stilles ved minst en verdi i angitte områder etter glukosebelastning (uansett tidspunkt i svangerskapet):

• Fastende glukose: 5,3-6,9 mmol/L
• 2-timers glukose: 9,0-11,0 mmol/L

Verdier over det angitte betyr diabetes, også i svangerskapet.
(Testen er tidkrevende. For gravide som er kvalme fra før kan det i tillegg være ubehagelig å drikke sukkerløsningen. Av den grunn er det lite aktuelt å kreve to positive glukosebelastningstester, og det anses derfor tilstrekkelig med én positiv peroral glukosebelastningstest for å stille diagnosen svangerskapsdiabetes.) 

Definisjoner

Tabellen er hentet fra Helsedirektoratet.no, Nasjonale faglige retningslinjer for svangerskapsdiabetes (utgitt i 2017).

Jordmødre kan som ledd i svangerskapskontroll rekvirere laboratorieanalyser på HELFOs regning.

Oppfølging av pasienter med diabetes

Oppfølging av pasienter med diabetes avhenger blant annet av dype diabetes, alder, komorbiditet, komplikasjoner og blodglukosekontroll. I nasjonal faglig retningslinje for diabetes, som finnes på www.helsedirektoratet.no, finnes det en detaljert liste over anbefalt utredning ved nydiagnostisert diabetes. Her finnes det også en strukturert anbefaling for årskontroll, anbefalinger for oppfølging av diabetes utenom årskontrollen og behandlingsmål.

Noklus diabetesskjema er et strukturert, elektronisk diabetesskjema som kan forenkle og systematisere oppfølgingen av personer med diabetes, i tillegg til å sikre at alle elementene som skal inngå i den årlige kontrollen blir gjennomgått. Skjemaet kan lastes ned via Noklus sin hjemmeside www.noklus.no.

Referanser

• Nasjonal faglig retningslinje for diabetes. Helsedirektoratet. 2017. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes
• Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes. Helsedirektoratet. 2017. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/svangerskapsdiabetes
• Klinisk biokjemi og fysiologi, 5. utgave, 2015. T.A.Hagve og J.P. Berg.
• Diabetes i Norge. Folkehelserapporten, Folkehelseinstituttet. 02.06.2017. https://www.fhi.no
• Helsedirektoratets anbefaling for HbA1c som diagnostikum for diabetes. 2012.
• Presentasjon av Noklus diabetesskjema. http://www.noklus.no
• Nasjonal brukerhåndbok i medisinsk biokjemi. Mobilapp.
• Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia. World Health Organization. 2006.