Hjerte-/karsykdom risikofaktorer

Fysiologi

Lipider

Det er 4 hovedklasser av lipider i serum:

  • Kolesterol (ca 70% forestret med fettsyrer og ca 30% uforestret)
  • Triglyserider
  • Fosfolipider
  • Frie fettsyrer

Laboratoriet analyserer ikke fosfolipider eller frie fettsyrer. De vil ikke bli omtalt i det følgende.

Lipoproteiner

Lipidene er vannuløselige og transporteres i blodet i proteinbundet form som lipoproteiner.

Av lipoproteiner er det også 4 forskjellige:

  • Kylomikroner dannes i tarmmukosa ved absorpsjon av fett og utgjør transportformen for triglyserider, kolesterol og fettløselige vitaminer fra tarmen til blodet via ductus thoracicus. Kylomikroner er årsak til den lipemi som oppstår 2 - 4 timer etter et fettrikt måltid. Kylomikronene forsvinner fra blodet etter 10 - 12 timers faste.
  • VLDL (very low density lipoprotein, pre-beta-lipoprotein) syntetiseres i leveren. Det transporterer triglyserider fra leveren til muskulatur og fettvev. Her spaltes triglyseridene av lipoprotein lipase. Kolesterol og apolipoprotein B anrikes og VLDL går over til LDL via en kortlivet intermediærpartikkel (IDL).
  • LDL (low density lipoprotein, beta-lipoprotein) inneholder ca 2/3 av blodets kolesterol og mesteparten av apo B. Dette protein kan binde seg til reseptorer på celleoverflater hvoretter LDL-reseptor-komplekset opptas i cellen og spaltes lysosomalt. Antallet apo B-reseptorer er dels genetisk styrt, dels regulert via cellens innhold av fritt (uforestret) kolesterol.
  • HDL (high density lipoprotein, alfa-lipoprotein) syntetiseres i lever og tarm. Det inneholder apo A1 som aktiverer enzymet LCAT (lecithin- cholesterol acyl transferase) og bidrar sannsynligvis til transport av kolesterol fra vevene til leveren.
    Ca 2/3 av kolesterolet finnes i LDL, resten hovedsakelig i HDL, små mengder også i kylomikroner og VLDL. Hovedmengden av triglyseridene er i kylomikroner og VLDL.

Apolipoproteiner

Proteindelen av lipoproteinene kalles apolipoproteiner.

Apolipoproteinene har som oppgave dels å transportere lipidene i en vannløselig form, dels å aktivere enzymer eller å binde seg til reseptorer på cellemembraner. De inndeles etter en alfabetisk nomenklatur i A, B, C og E med undergrupper.

Apolipoprotein A1 Dette er det kvantitativt dominerende protein i HDL-partikkelen. Apo A1-verdiene er korrelert til HDL-kolesterol og viser de samme kjønnsforskjeller og forandringer ved sykdom som beskrevet for denne analyse.

Apolipoprotein B Dette er det dominerende proteinet i LDL-partikkelen som igjen er den kvantitativt viktigste lipoproteinfraksjonen i plasma og bærer av ca 2/3 av kolesterolet. Analyse av apo B gir et godt bilde av LDL-nivået.

Patologi

Hyperlipoproteinemier

Siden lipidene er vannuløselige og transporteres i blodet som lipoproteiner, vil betegnelsen hyper- og hypolipoproteinemi bli brukt i det følgende i stedet for hyper- og hypolipidemi. Etiologisk skjelner vi mellom 3 former for hyperlipoproteinemi: livsstilrelaterte, sekundære (dvs sekundære til annen sykdom) og primære (arvelige).

Typemessig inndeles hyperlipoproteinemiene etter et skjema angitt av Fredrickson. Typene benevnes I, II, III, IV og V med undergruppene IIA og IIB. Typeinndelingen tar ikke hensyn til etiologien, og det er heller ikke på grunnlag av laboratorieanalyser mulig å avgjøre med sikkerhet om en hyperlipoproteinemi er livsstilrelatert, sekundær eller primær. Anamnese inklusiv kostholdsanamnese og slektsanamnese vil gi sikrere holdepunkter i denne henseende.

For nærmere omtale av de enkelte typene henvises til spesiallitteratur.

Hypolipoproteinemier

Sjeldne, arvelige sykdommer kan gi bortfall av HDL (Tangier's sykdom, LCAT-mangel) og av LDL (acanthocytose). Sekundære hypolipoproteinemier sees ved malabsorpsjon, malnutrisjon, hyperthyreose og vitamin B12-mangel.

Analyser

S-Kolesterol

Denne analyse måler totalkolesterol, dvs forestret og uforestret kolesterol i samtlige lipoproteinfraksjoner i serum. Ved laboratorieutredning av risiko for hjerte-/karsykdom er det rimelig å starte med kolesterolbestemmelse. Sammen med svaret angir laboratoriet et referanseområde som baserer seg på verdier funnet ved å undersøke en referansebefolkning av norske, friske personer på vanlig kosthold. Store undersøkelser har imidlertid vist at risikoen for hjerte-/karsykdom er assosiert med kolesterolverdier langt nede i referanseområdet. Allerede verdier over 5,2 mmol/L gir statistisk sett et risikotillegg. Det betyr at bare ca 30% av befolkningen har ideelle kolesterolnivåer. Noen økning av praktisk viktighet sees imidlertid ikke før verdien overstiger ca 6 mmol/L, og laboratoriet har valgt å betrakte dette som en risikogrense.

S-HDL-kolesterol

Ved denne analyse måles kolesterol i HDL (high density lipoprotein). Høy konsentrasjon av HDL-kolesterol betyr vanligvis nedsatt risiko for hjerte-/karsykdommer. Verdien øker under påvirkning av østrogener, fysisk aktivitet og moderat alkoholinntak. Den synker ved leversykdommer og er meget lav ved de sjeldne arvelige tilstandene Tangier's sykdom og LCAT-mangel. Kvinner har normalt høyere HDL-kolesterol enn menn.

S-LDL-kolesterol

Det er foreslått å betrakte forholdet LDL-kolesterol/ HDL-kolesterol som en aterogen indeks og gi kolesterolsenkende behandling til pasienter som har indeks > 5.

fS-Triglyserider

Prøven må tas fastende, dvs at pasienten ikke skal ha spist, drukket eller røkt de siste 12 timer før prøvetaking. Det anses nå som sannsynlig at økte triglyserider er en uavhengig risikofaktor for hjerte-/karsykdom, i alle fall hos kvinner. Høye triglyseridkonsentrasoner (> 5 mmol/L) gir økt risiko for akutt pankreatitt, og kan i seg selv være en viktig indikasjon for terapeutisk å senke trigyseridnivået.

Vær også oppmerksom på at ved ''karbohydrat indusert hyperlipidemi'' vil mengde VLDL-partikler være økt slik at triglyseridøkningen er relativt større enn økningen av kolesterol. Tilstanden er ''i slekt med'' diabetes mellitus, og ofte er glukosetoleransen nedsatt. Karbohydratrestriksjon (redusert tilførsel av lett resorberbare karbohydrater) kan normalisere triglyseridene (og dermed også VLDL og kolesterol).

S-Lp(a)

Lp(a) - lipoprotein lille a - er en uavhengig risikofaktor for vaskulær sykdom, såvel for hjerneslag som for koronarokklusjon. Lp(a) ligner LDL (low density lipoprotein) og inneholder apolipoprotein B (apo B). I tillegg har partikkelen apolipoprotein (a) som er en lang polypeptidkjede med en struktur som viser stor homologi med plasminogen. Det er derfor mulig at Lp(a) hemmer fibrinolysen, og at dette er mekanismen bak partikkelens aterogene effekt. Lp(a)-nivået er genetisk bestemt, og kolesterolsenkende diett og medikamenter har liten eller ingen effekt.

Thyreoideahormoner har effekt på Lp(a)-nivået. Fordelingen av Lp(a) - verdiene i en referansebefolkning viser sterkt høyreskjev kurve. Vi regner med at risikoøkning for vaskulær sykdom starter med verdier over ca 150 mg/L, et nivå som ligger godt innenfor referanseområdet (< 250 mg/L).

Indikasjonen for å måle Lp(a) er risikovurdering hos pasienter med slektstendens til ateromatøse lidelser i ung alder. Lp(a) må da vurderes sammen med andre risikofaktorer: kolesterol, hypertoni, overvekt, røyking. Jo høyere Lp(a) er, desto mer må man sette inn på å redusere de øvrige risikofaktorene. Inntil videre bør Lp(a)-analyser ikke brukes ved screening av befolkningen generelt.

P-Homocystein (Hcy)

Både mangel på folat, vitamin B12 og vitamin B6 gir økt P-homocystein. Funksjonell folatmangel forekommer hos personer (ca 8% av befolkningen) som er homozygote for en vanlig polymorfisme (677C→T) i genet metylentetrahydrofolatreduktase (MTHFR).). Ellers kan mutasjoner i flere ulike enzymer resultere i henholdsvis hyperhomocysteinemi eller homocysteinuri. Homocysteinuri er en medfødt stoffskiftesykdom hvor man ser ekstremt høye plasmakonsentrasjoner av Hcy fra fødselen av.

En rekke livsstilfaktorer som kosthold, alkohol, tobakk med mer kan også medføre økning av homocystein. Forhøyet homocystein kan i tillegg ses ved høy alder, nedsatt nyrefunksjon, hypotyreose, SLE, psoriasis, revmatoid artritt, maligne tilstander og ved nesten alle kroniske sykdommer.

Homocysteinnivået endres med alder og kjønn. Barn som ikke er fullammet har 3-5 µmol/L. Fra 7 års alder øker homocystein nivåene jevnt med alderen inntil voksne verdier nås etter pubertet. Hos voksne øker homocystein nivået med alderen. Kvinner har 1-3 µmol/L lavere p-homocysteinkonsentrasjon enn menn i samme aldersgruppe frem til menopause. Postmenopausalt vil homocysteinnivået tilnærmes verdiene hos menn.

Gravide har 30-50% lavere p-homocystein enn ikke-gravide i samme aldersgruppe.

Homocystein er vist å være en selvstendig, men svak risikofaktor for hjerte-/karsykdom og for venøs trombose. Forsøk med tilskudd av B6, folat og vitamin B12 har dog ikke vist redusert forekomst av sykdom, med unntak av en beskjeden effekt på risikoen for stroke.

Meget høye verdier (>100 µmol/L) ses ved homocystinuri eller alvorlig vitamin B12 -mangel.

Lett forhøyede (15-40 µmol/L) og høye verdier (40-100 µmol/L) ses ved defekter i metylentetrahydrofolatreduktase (MTHFR) i homozygot form i kombinasjon med lav folatstatus (<10-15 nmol/L), ved folsyremangel, ved nyresvikt eller B12-mangel.

Tolkning

Undersøkelser av lipider og lipoproteiner i serum tar først og fremst sikte på å vurdere risikoen for ateromatøse karsykdommer. Kolesterol brukes både ved screening og for å følge behandling. Dersom det overveies diett - og/eller medikamentell behandling, bør man også bestemme triglyserider, HDL-kolesterol samt LDL-kolesterol. Triglyseridverdien bør sammenholdes med kostanamnese, særlig m.h.t. karbohydratinntak og alkohol.

Er kolesterol > 6 mmol/L, bør verdien kontrolleres i ny prøve. Ved nivå 5 - 6 mmol/L er kontrollprøve bare aktuell hos personer under 50 år. Er forskjellen mellom kolesterol i de to prøver mer enn 0,5 mmol/L, bør en tredje prøve tas. Følgende retningslinjer kan være til hjelp:

 <5,0 mmol/L Ønskelig nivå.
5,0 - 6,4 mmol/L Lett hyperkolesterolemi, kostråd avhengig av alder, andre risikofaktorer o.l.
6,5 - 7,9 mmol/L Moderat hyperkolesterolemi. Diettbehandling.
 >8,0 mmol/L Uttalt hyperkolesterolemi. Diettbehandling, evt. supplert med medikamenter.

Ved lett forhøyde kolesterolverdier bør også HDL-kolesterol og triglyserider bestemmes og trekkes inn i risikovurderingen.

I primærforbygging kan man likevel anse at lipidnivået er tilfredstillende dersom:

  • Totalkolesterol <5,0 mmol/L og LDL-kolesterol <3,0 mmol/L
  • HDL-kolesterol >1,0 mmol/L (menn) eller >1,3 mmol/L (kvinner)
  • Total-/HDL-kolesterol-ratio <5
  • Triglyserider <1,7 mmol/L

Kilde: Nasjonale Retningslinjer for individuell primærforebygging av hjerte-karsykdommer (IS-1550, 2009)

Under behandling bør både kolesterol og triglyserider bestemmes ved hver konsultasjon. Det er sjelden aktuelt å følge HDL-kolesterolverdien under medikamentell behandling. Prøver bør ikke tas under interkurrente sykdommer eller under graviditet. Ved fortløpende kolesterolkontroller er det viktig å være oppmerksom på den intraindividuelle biologiske variasjon som kan være ganske betydelig (variasjonskoeffisient 5,4%). Prøvene bør hver gang tas under de samme betingelser, f eks etter at pasienten har sittet i ro i ca 15 minutter.