Pernisiøs anemi

Parietalcelle antistoff og intrinsisk faktor (IF) antistoff ved pernisiøs anemi

Pasienter som har pernisiøs anemi har symptomgivende megaloblastisk anemi og kan ha nevropati. Sykdommen skyldes mangel på vitamin B₁₂. Pernisiøs anemi er en alvorlig sykdom som, når diagnosen er etablert, er lett å behandle. Mangelen på vitamin B₁₂ er forårsaket av autoantistoffer som reduserer produksjon eller funksjon av intrinsisk faktor (IF) som er nødvendig for at B₁₂ tas opp i organismen.

Vitamin B₁₂ kan ikke syntetiseres i kroppen og må tilføres i kosten (egg, melkeprodukter, kjøtt og fisk er hovedkilder). Alminnelig norsk kosthold vil vanligvis ikke gi vitamin B₁₂-mangel.

Sykdommens årsak

I dag er sykdommen kategorisert som autoimmun. To autoantistoffer kan være involvert i patogenesen: parietalcelleantistoff og antistoff mot intrinsisk faktor. Parietalcelleantistoffer ødelegger parietalcelle funksjonen, med tap av IF produksjon som følge. IF antistoffer blokkerer binding av vitamin B₁₂, som gir redusert opptak av komplekset IF/ B₁₂. Begge antistoffene kan forårsake pernisiøs anemi. Det er derfor viktig å analysere begge antistoffene ved mistanke om pernisiøs anemi.

Epidemiologi

Forekomsten av vitamin B₁₂-mangel varierer mellom land, avhengig av kosthold og genetisk sammensetning. I USA er det antatt at ca 1-2% av eldre har manifest B₁₂-mangel, og at opp mot 10-20% kan ha subklinisk mangel. Tilstanden er svært sjelden hos barn.

Analysene (IF- og parietalcelle antistoffer) er indisert ved diagnostisert B₁₂-mangel. Eldre pasienter utvikler oftere pernisiøs anemi, og der bør indikasjon for analysene vurderes mer liberalt, spesielt eldre pasienter med generelle allmennsymptomer over tid.

Kliniske funn og symptomer

• Endringer i hematopoiesen med makrocytose, ev. pancytopeni.
• Slimhinneforandringer (glossit)
• Hypospermi.
• Nevrologiske og nevropsykiatriske symptomer.
• Symmetriske parestesier distalt i ekstremitetene eller bakstrengsaffeksjoner av ryggmargen med svekket vibrasjonssans og leddsans.
• Nevropsykiatriske symptomer og demens kan være forårsaket av vitamin B₁₂-mangel uten at det foreligger anemi.

Diagnostikk

De klassiske tegn på pernisiøs anemi er makrocytose (MCH ≥ 33 pg), hypersegmenterte nøytrofile granulocytter (> 5 segmenter), høy LD, megaloblastisk beinmarg, påvisning av antistoffer mot intrinsisk faktor og/eller parietalceller.

Ved lav B12 i serum og forhøyet MMA foreligger sikker B12-mangel. Ved grenseverdier for B12 er tolkningen vanskeligere. Oftest foreligger normale hematologiske parametere.   Dette utelukker dog ikke en intracellulær mangel som kan manifestere seg ved nevrologiske og nevropsykiatriske symptomer allerede før de hematologiske analysene blir patologiske.

Vitamin B₁₂‑mangel fører til opphopning av metylmalonat (MMA) og homocystein (Hcy), som kan måles i serum. Ved s-vitamin B₁₂ -nivå i gråsonen (ca. 100–250 pmol/L, laboratorieavhengig) anbefales bestemmelse av MMA. MMA er mer spesifikk enn Hcy ved at det bare er nyresvikt i tillegg til vitamin B₁₂-mangel som gir betydelig forhøyede verdier. MMA innenfor referanseintervallet utelukker med nesten 100 % sikkerhet funksjonell vitamin B₁₂-mangel. Homocystein kan øke ved en rekke tilstander. Måling av homocystein i plasma er indisert ved utredning av B12-mangel hos små barn, og er nyttig sammen med måling av folat i serum for å avdekke en samtidig folatmangel, som kan ha konsekvenser for valg av behandling ved B12-mangel.

Ved klart forhøyet MMA (> ca. 0,75 μmol/L) og lav B12 er B12-mangel meget sannsynlig og vitamin B₁₂-behandling indisert. Ved moderat forhøyede MMA (ca. 0,30–0,75 μmol/L) og B12 i serum under 250 pmol/L kan lettere B12-foreligge og behandlingsforsøk med B12 utføres. Alternativt kan det tas nye oppfølgingsprøver etter noen måneder. Ved effekt av B12-behandling faller MMA rask innen to uker etter behandlingsstart.

Differensialdiagnoser

Ved B12-mangel er det viktig å klarlegge årsaken til mangelen. Andre årsaker enn pernisiøs anemi kan foreligge. Kostanamnese kan avdekke et utilstrekkelig inntak av B12, f.eks. hos veganere eller befolkningsgrupper som spiser lite kjøtt. Videre bør det tas prøver for å avdekke en eventuell malabsorpsjon. Samtidig mangel på folat, vitamin D, jern, magnesium, sink og kobber er vanlig. Mangel på folat og jern kan ha behandlingsmessige konsekvenser for B12-behandlingen. Vanlige årsaker til malabsorpsjon er cøliaki, inflammatorisk tarmsykdom eller gastrointestinal parasittsykdom. Opptaket av B12 fremmes av sur miljø i ventrikkelen og behandling med protonpumpehemmere gir redusert opptak.

Imerslund-Gräsbeck syndrom er en arvelig tilstand som skyldes defekt transport av vitamin B₁₂ i enterocytter og behandles med parenteralt vitamin B₁₂.

Grundig klinisk vurdering av pasienten er viktig for å finne opphavet til mangeltilstanden. Pasienter med abdominalsymptomer bør få utført endoskopi fordi pernisiøs anemi er forbundet med økt forekomst av polypper, dysplasier og karsinomer.

Behandling

Ved uttalt B12-mangel kan behandlingen innledes med B12-injeksjoner. Ved mindre uttalt B12-mangel er peroral behandling å foretrekke. Vedlikeholdsbehandling kan med fordel være peroral. Ved nedsatt peroralt opptak, kan dette kompenseres med høyere peroral dose.

Eventuell jern- og folatmangel må behandles for å effekt av B12-mangelen. Folatbehandling skal starte før oppstart av B12-behandlingen.B-vitaminpreparatet TrioBe er ikke egnet til behandling av manifest vitamin B₁₂-mangel. 

Aktuelle nettressurser

http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-selskap-for-hematologi/Handlingsprogrammer/