Infeksjonssykdommer og mikrobiologi

Generelt om infeksjonssykdommer

Allmennpraksis domineres av vanlige og ukompliserte infeksjonssykdommer. Det er viktig å understreke at flere vanlige infeksjoner skal ikke behandles rutinemessig med antibiotika, fordi de ofte er selvbegrensende og går over av seg selv. Nytten av antibiotikabehandling alltid må veies mot risiko - i form av legemiddelbivirkninger, antibiotikaassosiert diaré og større utsatthet for nye infeksjoner i tiden etter antibiotikabehandling. Ved utstrakt bruk av antibiotika får vi også økt antibiotikaresistens. I tillegg til de vanlige infeksjonssykdommene finnes det et stort antall sjeldne, og ofte alvorlige sykdommer. Noen eksempler er miltbrann, listeriose, brucellose, harepest, histoplasmose, aspergillose og difteri. Det er ikke hensiktsmessig å kunne symptomer på alle disse sjeldne sykdommene, og er derfor viktig med en grundig sykehistorie og at pasienter med alvorlige symptomer, som ikke passer med vanlige infeksjonssykdommer, blir henvist videre.

Smittevernloven

Flere infeksjonssykdommer omfattes av Smittevernloven. Smittevernloven gjelder for alle som oppholder seg i Norge, også turister, sesongarbeidere og asylsøkere. Smittevernloven pålegger legen å sørge for nødvendig behandling, informasjon og smitteoppsporing. Den syke plikter å følge medisinsk råd og å gi opplysninger om mulig smittekilde. Hvilke sykdommer som omfattes av Smittevernloven er gitt i Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer fra Helse- og omsorgsdepartementet. Diagnostikk og behandling av allmennfarlige smittsomme sykdommer er gratis for pasienten, inkludert vaksiner for risikogrupper.

Luftveisinfeksjoner

Infeksjon i øregangen

Skyldes vanligvis gule stafylokokker og kan oppstå i hårsekk, talgkjertel eller som komplikasjon til øregangseksem. Kan også skyldes gjærsopp (Candida) og muggsopp. Gramnegative staver kan opptre ved langvarig fuktig miljø i øret, som hos svømmere eller etter badeferie. Lokalbehandling av infeksjonen med relevant antibiotikum/antimykotikum er oftest tilstrekkelig. Ved mer uttalt infeksjon kan systemisk behandling være nødvendig. Før prøve til dyrkning, vask vekk synlig puss med saltvann, og send penselprøve med øresekret/vevsvæske.

Mellomørebetennelse

Skyldes virus eller bakterier, typisk pneumokokker, Haemophilus influenzae, beta-hemolytiske gruppe A streptokokker og Moraxella catarrhalis. Klinisk diagnose stilles ved otoskopi. For majoriteten av mellomørebetennelser opphører smerte og sekresjon innen to døgn. Ved lengre forløp, eller mistanke om komplikasjoner, bør man gi antibiotika. Antibiotikabehandling er indisert til barn under ett år og ørebarn, ellers etter alvorlighetsgrad. Gule stafylokokker kan være en forurensing fra øregangen når prøven er tatt derfra. Ved dyrkning, send penselprøve fra øresekret når det foreligger trommehinneperforasjon. Nasofarynkspensel kan forsøkes der trommehinnen er intakt, men har begrenset nytteverdi.

Akutt sinusitt/bihulebetennelse

Typisk tegn ved bakteriell infeksjon i bihule er at nasalstenosen ved forkjølelse/influensa trekker ut og at klart nesesekret går over til purulent nesesekret. Pneumokokker, Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis er vanlige agens. Andre agens kan være Staphylococcus aureus og andre streptokokker enn pneumokokker. Ved dyrking, send penselprøve med sekret fra bihuleåpningen eller aspirat fra bihulen. Vanlig nasofarynkspensel har begrenset nytteverdi da man vil få kontaminasjon av neseflora. Antibiotikabehandling er vanligvis ikke indisert ved sinusitter. Dersom antibiotikabehandling er aktuelt, er penicillin førstehåndsvalg. Viktig differensialdiagnose til sinusitt er infeksjon i tann eller tannrot med gjennombrudd til bihule, anaerobe bakterier er da vanlig forekommende.

Virusfaryngitt

Ved virusinfeksjoner ses ofte faryngitt, dvs. sår hals med røde ganebuer samtidig med andre forkjølelsessymptomer som snue og feber. Behandling er oftest unødvendig.

Faryngotonsillitt

Skyldes vanligvis virus. Streptokokktonsillitt forårsaket av beta-hemolytiske gruppe A streptokokker (GAS) kjennetegnes av sår hals med svelgsmerter, ofte feber, hissig røde tonsiller og ganebuer samt forstørrede lymfeknuter på halsen. Antibiotika bør vurderes ved moderat til alvorlig infeksjon og bør alltid tilbys ved skalagensfeber. Det er ikke påvist resistens mot penicillin hos GAS og penicillin er derfor førstehåndsvalg ved antibiotikabehandling. Asymptomatiske bærere av GAS skal ikke behandles. Diagnostikk er hurtigtest mot streptokokkantigen. Ved symptomer forenlig med GAS tonsilitt og negativ hurtigtest eller penicillinallergi er dyrkning indisert. Beta-hemolytiske gruppe C og G streptokokker kan gi halsinfeksjon, men risiko for komplikasjoner er lav og nytten av antibiotikabehandling er usikker. Viktige differensialdiagnoser er mononukleose (ofte hvitaktig belegg over tonsillene og vond lukt), peritonsillær abscess (halsbyll) og primær hiv-infeksjon.

Laryngitt

Forekommer ofte i tilknytning til luftveisinfeksjoner. Symptomene er heshet og smerte ved svelging og hoste. Sjelden bakteriell infeksjon - og de viktigste tiltakene er stemmehvile og for røykere, kontroll av at det ikke foreligger larynkstumor.

Akutt bronkitt (varighet < 3 uker) hos voksne

Bronkitt er inflammasjon av bronkialslimhinne, og det vanligste symptomet er hoste. De fleste bronkitter er forårsaket av virus og spontanhelbreder. Antibiotikabehandling kan være indisert ved samtidige pneumonisymptomer, feber og høy CRP. For eldre – og multimorbide pasienter er terskelen for antibiotikabehandling lavere.Diagnostikken er dyrkning fra sputumprøve for påvisning av blant annet pneumokokker og Haemophilus influenzae . Kikhoste (Bordetella pertussis), Chlamydia pneumoniae og Mycoplasma pneumoniae vokser ikke på vanlige dyrkningsmedier. For påvisning av disse anbefales nasofarynksprøve til molekylærbiologisk undersøkelse.

Akutt bronkitt (varighet < 3 uker) hos barn

Hos voksne er virusbronkitter stort sett ufarlige, men små barn som har trange luftrør, kan få pusteproblemer av tette bronkier. Typiske virusinfeksjoner er RSV, Parainfluenzavirus og Humant metapneumovirus. Behandlingen er symptomatisk og ved kraftige symptomer bør kontakt med barnelege vurderes. Kikhoste (Bordetella pertussis) er alvorlig hos små barn og skal antibiotikabehandles. Diagnostikk av virale agens, samt Bordetella pertussis, er molekylærbiologisk undersøkelse av nasofarynksprøve.

Akutt pneumoni

Grensen mellom bronkitt og pneumoni er flytende. Bronkitt er karakterisert av hoste, men ved pneumoni dominerer feber, pusteproblemer, smerter i thorax og nedsatt allmenntilstand. Klassisk pneumokokkpneumoni er en sykdom som kan gi raskt forløp og høy sykelighet også hos ellers friske pasienter. Diagnostikk er dyrkning fra ekspektorat og andre undersøkelser for å utelukke differensialdiagnoser som for eksempel lungeemboli eller hjertesvikt. Sykehusinnleggelse kan være aktuell, og i slike tilfeller kan man få oppvekst av aktuell mikrobe ved dyrkning av blodkultur. Ved mistanke om legionellapneumoni bør sykehusinnleggelse vurderes og spesielle undersøkelser kreves.

Kronisk bronkitt/hoste (varighet > 3 uker)

Ved langvarig hoste og luftveisirritasjon er røyking, KOLS og astma de vanligste årsakene. Gastrointestinal refluks kan også gi bronkial irritasjon. Lungerøntgen er indisert for å avdekke tumor eller andre lungesykdommer og spirometri kan være aktuell. Kikhoste (Bordetella pertussis), Mycoplasma pneumoniae og Chlamydia pneumoniae kan diagnostiseres ved molekylærbiologisk undersøkelse av nasofarynksprøve. Det bør også vurderes ekspektorat for påvisning og dyrkning av mykobakterier (tuberkulosebakterier), spesielt hos pasienter som har oppholdt seg i områder med høy forekomst av tuberkulose. Undersøkelse av mykobakterier gjøres ikke hos Fürst.

Influensaliknende sykdom

Infeksjon med Influensa gir ofte høy feber, muskelsmerter, hodepine og sår hals. Hoste kan forekomme, og lungebetennelse kan være en komplikasjon. Influensa opptrer ofte epidemisk, og flere personer i nærmiljøet kan være syke. Eldre og personer med kroniske sykdommer kan ha behov for sykehusinnleggelse. Ved tidlige influensasymptomer hos pasient med risikofaktorer kan antivirale midler forkorte sykdomsforløpet og redusere risiko for alvorlig sykdom.

Øyeinfeksjoner

Konjunktivitt og keratitt

Konjunktivitt er en ukomplisert betennelse i øyet («rødt øye»), ofte med synlig puss. En ukomplisert konjunktivitt skal aldri gi smerter, feber eller nedsatt syn, i slike tilfeller må mer alvorlig øyeinfeksjon mistenkes. Konjunktivitt hos små barn forårsakes typisk av adenovirus eller av bakterier som pneumokokker, Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis. Staphylococcus aureus er vanlig årsak hos nyfødte, og kan også forekomme hos eldre barn/voksne. N. gonorrhoeae gir vanligvis øyeinfeksjon 1-5 dager etter fødsel og C. trachomatis 5-12 dager etter fødsel. Generelt er inkubasjonstiden ved bakteriell etiologi 1-2 døgn og ved adenovirus 5-14 dager. Konjunktivitt hos små barn gir sjelden komplikasjoner og antibiotikabehandling (kloramfenikol) er kun indisert i hissige tilfeller. Hos voksne og nyfødte er det viktig å utelukke gonokokker/gonoré og Chlamydia trachomatis som årsak til konjunktivitt. Begge gir alvorlig konjunktivitt med risiko for synssvekkelse og skal behandles med systemisk antibiotika og kontroll hos øyelege.

Keratitt (hornhinneinflammasjon) er ofte forårsaket av herpesvirus eller knyttet til linsebruk, og er en viktig differensialdiagnose til konjunktivitt. Ved konjunktivitt er øyet rødt mest ute i kantene, ved keratitt rundt hornhinnen. Ved keratitt kan fluoresceinfarging avsløre hornhinneskade. Keratitt kan gi smerter i øyet og nedsatt syn. Blemmer rundt øyet eller ved nesetippen styrker mistanke om herpesinfeksjon. Diagnostikk er dyrkning av øyesekret eller molekylærbiologisk analyse ved mistanke om herpesinfeksjon. Ved mistanke om klamydia eller gonokokker skal det gjøres molekylærbiologisk undersøkelse.

Blefaritt og folikulitt

Oftest lokal betennelse i øyenlokk, relatert til infisert talgkjertel. Vanlig mikrobe er gule stafylokokker. Behandling er daglig rengjøring og lokal antibiotika (kloramfenikol eller fucidin). Fucidinresistens er vanlig hos gule stafylokokker. Langvarige eller hissige infeksjoner skal henvises til øyelege. Diagnostikk er dyrkning av øyesekret.

Hudinfeksjoner

Kroniske sår

Kroniske sår som leggsår er vanligvis kolonisert med bakterier, f.eks. gramnegative tarmbakterier og pseudomonas. Dersom det ikke foreligger tegn til infeksjon som rødme rundt såret og varmeøkning, skal det ikke tas dyrkning eller gis antibiotikabehandling, heller ikke lokal antibiotikabehandling. Ved infeksjonstegn tas penselprøve til dyrkning fra vevsvæske etter at såret er rengjort med saltvann. Antibiotikabehandling skal i første hånd rettes mot gule stafylokokker, f.eks. penicillinasestabilt penicillin. Fotsår hos diabetikere er oftere mer komplisert. Infeksjonen kan være dypere og infeksjonstegn kan være vanskeligere å vurdere. Terskelen for både dyrkning og antibiotikabehandling bør være lavere. Optimal prøvetaking av denne type sår er etter revisjon.

Impetigo/brennkopper

Impetigo er lokale hudirritasjoner/småsår som dekkes av honninggule skorper. Forekommer ofte hos barn og gjerne i områder med eksem. Infeksjonen skyldes gule stafylokokker og/eller beta-hemolytiske gruppe A streptokokker. Lette tilfeller behandles med lokal vask med klorheksidin. Systemisk antibiotikabehandling og dyrkning skal reserveres for tilfeller når enten store hudflater er dekket av infeksjonen eller hvor det er mistanke om at infeksjonen når dypere hudlag (cellulitt). Førstehåndsvalg er penicillinasestabilt penicillin hvis penicillinaseproduserende bakterier, ellers vanlig penicillin. Både gule stafylokokker og beta-hemolytiske gruppe A streptokokker spres lett fra hudsår, og stafylokokker fra hud kan formere seg i mat og gi matforgiftning. Ved impetigo bør en derfor unngå arbeid med næringsmidler eller pasienter.

Erysipelas (rosen) og cellulitt

Erysipelas er en dypere hudinfeksjon, vanligvis forårsaket av beta-hemolytiske gruppe A streptokokker. Overfladiske sår trenger ikke være til stede. Typiske symptomer er ødem, varm og rød hud med skarp grense mot normal hud. Allmenntilstanden kan være påvirket med feber, hodepine, kvalme og oppkast. Cellulitt er også en dypere hudinfeksjon, vanligvis forårsaket av gule stafylokokker. Grensen mellom affisert og normalt hudområde er ikke like skarp. Behandling er penicillinasestabilt penicillin hvis penicillinaseproduserende bakterier, ellers fenoksymetylpenicillin. Erysipelas og cellulitt kan være vanskelige å skille og behandlingen er i slike tilfeller penicillinasestabilt penicillin. Aspirat kan sendes til dyrkning, men det er ofte vanskelig å få prøver med oppvekst. Både cellulitt og erysipelas kan i enkelte tilfeller få svært raske septiske forløp med omfattende vevsskade og betydelig mortalitet. Erysipelas i ansikt og alvorlige tilfeller skal sykehusbehandles.

Hårsekksinfeksjoner (follikulitt, furunkel eller karbunkel)

Små infeksjoner kan behandles med lokal rengjøring og sårstell. Større eller dypere infeksjoner krever ofte insisjon og drenasje, som ofte er tilstrekkelig behandling alene. Prøve til dyrkning bør tas ved drenasje. Ved større infeksjoner kan antibiotikabehandling rettet mot gule stafylokokker vurderes.

Større avgrensede bløtdelsinfeksjoner (abscesser)

I abscesser forekommer ofte gule stafylokokker, i større abscesser også anaerobe bakterier. Prøve til dyrkning kan være aspirat fra abscessen eller penselprøve fra incidert abscess. Unngå prøvetaking fra fistler da disse kan kontamineres med forurensende flora. Anaerobe bakterier kan dø under transporten til laboratoriet og negativ anaerob dyrkning utelukker ikke anaerob infeksjon. Ofte er drenering av abscessen tilstrekkelig behandling. Når det er behov for antibiotikabehandling, skal det velges et preparat med god effekt mot stafylokokker og som har høy penetrasjonsevne (oppnår høye konsentrasjoner i abscessen). Klindamycin kan være et alternativ. Henvisning til spesialist kan være aktuell av to grunner, for behandling av abscessen og for risiko at infeksjonen sprer seg fra abscessen med blodbanen. Stafylokokker fester seg meget godt til fremmedlegemer, og pasienter med karproteser, mekaniske klaffer og ortopediske proteser er høyrisikopasienter for spredning av abscessinfeksjonen.

Sår etter bitt

Munnhulen hos dyr og mennesker inneholder en rik og variert bakterieflora. Risikoen for infeksjon er høy ved bitt som penetrerer huden. I tillegg til stivkrampevaksinasjon kan antibiotikaprofylakse vurderes. Ved infeksjon i sår etter bitt bør det tas prøve til dyrkning og resistensbestemmelse. Det er viktig å angi bitt og type dyr ved rekvirering, fordi en i slike tilfeller må lete etter bakterier som normalt ikke forekommer hos mennesker.

Mastitt (brystbetennelse ved amming)

Ved mastitt forekommer smerte, hevelse, rødme og varme i brystet. Feber kan forekomme. Mastitten kan være kun inflammatorisk eller bakteriell (oftest gule stafylokokker). Behandlingen er brysttømming ved amming eller pumpe. I uttalte tilfeller er antibiotikabehandling rettet mot gule stafylokker i form av penicillinasestabilt penicillin er førstehåndsvalg. Penselprøve fra sår og melkeprøve på sterilt glass bør helst tas før antibiotikabehandlingen startes, og sendes til dyrkning med kort transporttid. Amming er trygt under penicillinbehandlingen. Riktig ammeteknikk og salve mot såre brystvorter er viktig for å unngå nye mastitter.

Skabb

Skabb er en hudsykdom som skyldes skabbmidd (Sarcoptes scabiei), som graver ganger i huden. Infestasjonen gir intens kløe og rødprikket utslett, typisk på lår, fingrer, midje og kjønnsorganer. Diagnosen stilles ved å finne midd og egg ved mikroskopi av hudavskrap fra klinisk mistenkt skabbgang. Skabb smitter primært ved langvarig hudkontakt, men indirekte smitte via tekstiler kan forekomme. Behandlingen består av topikal skabbkur, og det er avgjørende å utføre miljøtiltak parallelt, som vask eller isolering av nylig brukte klær, håndklær og sengetøy.

Soppinfeksjoner (ikke-invasive)

Soppinfeksjoner er hyppige i Norge og det er en vanlig problemstilling man møter i primærhelsetjenesten. Av over 100.000 beskrevne sopparter er ikke mer enn 100 sykdomsfremkallende hos immunfriske individer, mens ca 500 arter gir sykdom hos immunsvekkede. Hos immunfriske gir sopp som oftest overflatiske infeksjoner i hud, negler, hodebunn og slimhinner, mens immunsvekkede kan utvikle invasive og systemiske infeksjoner. Denne teksten vil ta for seg noen av de vanligste soppinfeksjonene i allmennpraksis, men dekke ikke soppinfeksjoner hos immunsupprimerte pasienter.

Behandlingsmessig er det viktig å skille soppinfeksjoner fra andre hudtilstander som blant annet bakterielle infeksjoner, eksem og psoriasis. Dette kan være utfordrende klinisk, og derfor kan mikroskopi, soppdyrkning og PCR være nyttige diagnostiske verktøy.

Valg av behandling vil avhenge av infeksjonens lokalisasjon og av type sopp påvist – gjærsopp, dermatofytt eller muggsopp. Ved hudinfeksjoner er lokalbehandling ofte tilstrekkelig, men systemisk soppbehandling kan kreves ved dermatofyttinfeksjon i negler eller hodebunn. Systemisk soppbehandling kan være langvarig og kostbar, derfor er det viktig å stille riktig diagnose før man starter opp behandling.

Klinisk presentasjon

Hud

Soppinfeksjon i hud forårsakes som oftest av dermatofytter eller gjærsopp, men muggsoppinfeksjon forekommer også – da spesielt som ekstern otitt. Klinisk presentasjon av soppinfeksjon i hud avhenger av type sopp og lokalisasjon. Av dermatofytter er Trichophyton rubrum vanligste agens, mens Candida albicans er den hyppigste gjærsoppen.

Ringorm (Tinea corporis): Forårsakes av dermatofytter og gir ofte et klassisk ringformet utslett med rødlig ytterkant. Ringorm smitter vanligvis ved direkte hudkontakt med infiserte mennesker eller dyr, men kan også smitte indirekte via overflater og gjenstander. Denne dermatofyttinfeksjonen forekommer over hele verden, men er mest utbredt i varmt og fuktig klima.
Fotsopp (Tinea pedis): Forårsakes av dermatofytter og er en svært vanlig tilstand. Fotsopp opptrer ofte som flassende hud og sprekkdannelse mellom tærne, ofte mellom 4. og 5. tå, men kan også opptre med affeksjon av hele foten. Fotsopp kan smitte via fuktige miljø som f.eks fellesgarderober og badromsgulv.
Skrittsopp (tinea cruris) og sopp i hudfolder (intertrigo/candidiasis):Skrittsopp (tinea cruris) presenteres ofte som rødlig utslett i lysker og nedover låret. Tinea cruris forårsakes av dermatofytter, men soppinfeksjon i lyskene kan også forårsakes av gjærsopp. Gjærsoppinfeksjon i hud oppstår særlig i fuktige områder i hudfolder og gir et rødlig utslett med ledsagende kløe. Utslettet kan være væskende og pustuløse forandringer kan også forekomme.
Hodebunnssopp (Tinea capitis): Forårsaket av dermatofytter og kan presentere seg på ulik måte som blant annet flekkvis hårtap, flass/skjelling og inflammasjon. Sopp i hodebunn smitter som oftest direkte fra person eller dyr og er den vanligste soppinfeksjonen hos barn.
Malassezia-infeksjon: Malassezia er en gjærsopp som kan gi tilstanden pityriasis versicolor eller folikulitt. Pityriasis versicolor er flekkvise pigmentforandringer i huden og kan enten være hypo – eller hyperpigmenterte. Malassezia kan også infisere hårfolliklene på rygg, bryst og ekstremiteter og gi kløende follikulitt.

Neglsopp (Tinea unguium)

Tinea unguium er som regel forårsaket av dermatofytter, men gjærsopp og muggsopp kan også forårsake neglsopp. Kan presentere seg på ulik måte som blant annet fortykket, deformert og misfarget negl. Neglsopp smitter i liten grad mellom personer.

Soppinfeksjon på slimhinner

Soppinfeksjon på slimhinner er forårsaket av gjærsopp der Candida albicans er den vanligste arten. Gjærsopp er en del av den normale floraen på slimhinner, men ved overvekst kan den forårsake infeksjon. Vanlig lokalisasjon for slimhinneinfeksjon med gjærsopp hos immunfriske er vulva/vagina, glans penis og munnhule/tunge. Ved vulvovaginitt er kløe, rødhet og utflod vanlig, og hos menn kan gjærsopp forårsake balanitt med rødme, belegg og sårhet som vanlige symptom. Ved infeksjon i munn/tunge ser man ofte rødhet og et hvitlig belegg (trøske), noe som er ikke er uvanlig hos spedbarn.

Muggsopp

Muggsopp finnes i miljøet rundt oss og gir sjeldent infeksjon hos mennesker - og da hovedsakelig hos immunsvekkede. Muggsopp kan forårsake infeksjon i luftveier (lunger, bihuler og ører) der sporer inhaleres, men kan også forårsake neglinfeksjon. Klinisk presentasjon avhenger av lokalisasjon, men ofte foreligger det ikke noen karakteristiske tegn.

Diagnostikk

Mikrobiologisk diagnostikk består av molekylærbiologisk undersøkelse, dyrkning og mikroskopi. Primærmetoden for påvisning dermatofytter hos Fürst er PCR, og identifiserer bl.a. Trichophyton rubrum complex (T. rubrum, T. soudanense, T. violaceum) og Trichophyton mentagrophytes complex (T. mentagrophytes, T. interdigitale, T. indotinea og T. tonsurans). Ved positiv PCR undersøkes prøven for genotypisk terbinafinresistens.

Dyrkning av dermatofytter og muggsopp er aktuelt når PCR ikke påviser agens, når man ønsker å skille mellom de ulike artene i T. rubrum complex og T. mentagrophytes complex eller mistenker muggsopp som årsak til infeksjon. Muggsopp vokser relativt raskt på dyrkningsskålene, mens dermatofytter kan være mer langsomtvoksende. For påvisning av gjærsopp er dyrkning primærundersøkelse og prøven sås ut på selektive medier. Fenotypisk resistensbestemmelse av dermatofytter eller muggsopp gjøres ikke ved Fürst. For de tilfellene der det kan være behov for fenotypisk resistens kan referanselaboratoriet ved Rikshospitalet kontaktes. Resistensbestemmelse av gjærsopp utføres ved indikasjon.

Rutinemessig utføres det ikke dyrkning av Malasssezia. Diagnostikk utføres ved direkte mikroskopi på legekontoret kan gjøres dersom diagnosen pityriasis versicolor er usikker.

Skjelett- og leddinfeksjoner

Dersom noen av infeksjonene som er nevnt i dette kapittelet mistenkes, bør spesialist i infeksjonsmedisiner og/eller ortoped involveres.

Akutt osteomyelitt

Infeksjon i benvev der bakterien spres via blodbanen. Noen viktige agens er gule stafylokokokker, streptokokker, Haemophilus influenzae, tarmbakterier og Mycobacterium tuberculosis. Symptomene er høy feber og smerte i affisert område, eventuelt fistel med intermitterende sekresjon. Siden senskader er vanlige, er rask diagnostikk og sykehusbehandling er viktig.

Kronisk osteomyelitt

Vanligvis spredning fra en lokal infeksjon til knokkel. Viktige agens er gule stafylokokker, anaerobe bakterier, mykobakterier, tarmbakterier og pseudomonas - enten alene eller som blandingsinfeksjoner. Behandling krever ofte kirurgiske inngrep i tillegg til langvarig antibiotikabehandling og er en spesialistoppgave. Det er ofte vanskelig å få godt prøvemateriale til dyrkning.

Leddinfeksjoner

Bakterielle leddinfeksjoner er alvorlige fordi leddbrusk lett ødelegges. Vanlig agens er gule stafylokokker, men mange andre bakterier kan forekomme. Diagnostikk og behandling er en spesialistoppgave.

Proteseinfeksjoner

Infeksjoner i og omkring ortopediske proteser kan oppstå ved at protesen kontamineres i forbindelse med operasjonen, eller de kan oppstå senere ved at bakterier fra blodbanen slår seg ned i proteseområdet. Infeksjonene er ofte langsomme med ukarakteristiske tegn. Viktige agens er gule stafylokokker, men også hvite stafylokokker og streptokokker. Det kan være vanskelig å få oppvekst fra leddvæske, og ved oppvekst kan det være vanskelig å skille mellom proteseinfeksjon og prøveforurensing av hudflora. Diagnostikk og behandling er en spesialistoppgave.

Mage/tarminfeksjoner

Helicobacter pylori-infeksjon

Bakterien Helicobacter pylori kan gi ulcussykdom og gastritt, men mange er asymptomatiske bærere. Infeksjon med H. pylori er livslang uten korrekt behandling. H. pylori regnes som et karsinogen og er assosiert med økt risiko for ventrikkelkreft. De fleste infeksjonene med H. pylori behandles effektivt, vanligvis med eradikasjonsregimer basert på protonpumpehemmer og antibiotika (trippelkur).

Hos Fürst er to analysemetoder for påvisning av H. pylori tilgjengelig; serologisk IgG‑antistoffpåvisning i serum og PCR‑diagnostikk i feces med samtidig undersøkelse for makrolidresistens.. Primærdiagnostikken er antistoffpåvisning, og positiv test indikerer aktuell eller tidligere infeksjon. Et positivt resultat bør følges med videre testing dersom klinikk tilsier aktiv infeksjon. PCR av feces kan bekrefte en pågående infeksjon og avdekke eventuell makrolidresistens. PCR anbefales spesielt hos pasienter med symptomer og positiv serologi. Ved vurdering av behandlingseffekt kan det tas kontroll‑PCR i feces tidligst 3–4 uker etter avsluttet kur. Serologi egner seg ikke til behandlingskontroll, da IgG kan forbli positiv i lang tid etter eradikasjon.

Matforgiftning

Matforgiftning opptrer innen få timer etter inntak av mat kontaminert med toksinproduserende mikrobe. Årsaken er ofte at bakterier har formert seg og produsert toksiner i matvaren. Disse toksinene kan være varmestabile og oppvarming av mat er derfor ikke nok for å unngå matforgiftning. Videre utredning er sjelden medisinsk indisert, men bør vurderes ved større utbrudd og ved matforgiftning etter restaurantbesøk. Varsling til Mattilsynet bør vurderes.

Infeksjoner med tarmpatogene mikrober

Det kliniske bildet ved infeksjon av tarmpatogene mikrober kan variere, men ofte er diaré et hovedsymptom. Ved økt sekresjon av væske fra tynntarm kan man få store mengder tyntflytende avføring, men dette gir sjeldnere smerter og feber. Agens kan være toksinproduserende bakterier som enterotoksinogene E. coli (ETEC) og Vibrio cholerae eller virus (norovirus, rotavirus, adenovirus og sapovirus). Ved virusinfeksjoner forekommer også som regel oppkast. Ved inflammasjon av tarmveggen får man ofte løs avføring/diarè som inneholder slim og/eller blod. Agens kan være Campylobacter, Salmonella, Shigella, C. difficile, Yersinia, Entamoeba histolytica og enterohemorragiske E. coli (EHEC). Salmonella typhi og Salmonella paratyphi er uvanlige, men kan ha et alvorlig forløp med feber, septikemi og allmenn påvirkning.

Tarmpatogene mikrober og noen ulike smitteveier:

Campylobacter, Salmonella, E. coli eller Yersinia finnes ofte i tarmkanalen hos dyr/fugler og ved utilstrekkelig varmebehandling av mat kan bakterien overleve og gi infeksjonssykdom. Yersinia kan også formere seg i næringsmidler ved kjøleskaptemperatur.
Virus kan ikke formere seg i mat, men spres direkte fra menneske til menneske, eventuelt via mat uten formering.
Salmonella typhi, Salmonella paratyphi, Shigella dysenteriae er alle meget smittsomme. De kan blant annet smitte fra menneske til menneske og via kontaminert vann og mat som er håndtert av smitteførende personer. Forekommer dog hyppigst ved dårlige hygieniske forhold og sjelden ved turistreise.
Sykdommen Kolera forårsakes av toksinproduserende Vibrio cholerae og utbrudd er vanligvis assosiert med dårlige hygieniske forhold. Bakterien smitter oftest via kontaminert vann og mat, men smitteoverføring ved bading i forurenset vann er også mulig.

Giardia lamblia og Cryptosporidium er primitive protozoer kan smitte gjennom kontaminerte matvarer og drikkevann.

Ved lettere symptomatisk diaré er ikke videre diagnostikk indisert. Ved utbrudd av diaré i helseinstitusjon eller barnehage er PCR-undersøkelse av feces for å se etter tarmpatogene bakterier og virus indisert. Ved langtrukne symptomer og negative undersøkelser bør det også undersøkes for parasitter, særlig Giardia og Cryptosporidium.

Ved Fürst er primærdiagnostikken multiplex-PCR bestående av ulike panler: bakterielpanel (som påviser Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, enterohemorragisk E. coli (EHEC), enteroinvasiv E. coli (EIEC), enteropatogen E. coli (EPEC) og viruspanel (som påviser Adenovirus, Astrovirus, Norovirus, Rotavirus). Ved blodig diaré eller diaré hos barn er det viktig med undersøkelse for EHEC. Ved negativ undersøkelse på bakterier og en anamnese som passer med parasittsykdom bør feces undersøkes for parasitter. Det finnes et eget anel som tar de hyppigste formene for protozoer. For andre typer parasitter (egg, cyster og larver), må egnet prøve til sendes til mikroskopi.

Antibiotikaassosiert diaré

Antibiotikabruk kan forstyrre tarmfloraen og øke risikoen for overvekst av sopp eller Clostridioides difficile (tidligere kalt Clostridium difficile). Symtombildet kan være alt fra milde symptomer med løs avføring hvor diagnostikk eller behandling ikke er nødvendig, til moderat diaré eller alvorlig pseudomembranøs kolitt (livstruende) som må diagnostiseres og behandles. C. difficile kan påvises ved toksintest eller molekylærbiologisk undersøkelse av avføring. Standardbehandling er vancomycin per oralt.. Selv om antibiotikaassosiert diaré vanligvis oppstår etter antibiotikabehandling, kan C. difficile smitte fra pasient til pasient (C. difficile i bakterieform eller sporeform). Pasientene skal derfor holdes adskilt fra andre pasienter på helseinstitusjoner. Bærerfrekvens hos barn under 2 år er høy, og det er ikke påvist en klar sammenheng mellom påvisning av toksinproduserende C. difficile og diarètilstand hos de minste barna.

Urinveisinfeksjoner

Ukomplisert cystitt (ikke gravide kvinner)

Cystitt er inflammasjon i nedre urinveier/urinblære. Symptomene er vannlatingstrang og smerte ved vannlating. Ved ukomplisert cystitt har pasienten ikke feber, smertene har vart mindre enn syv dager og det skal ikke ha vært cystitt mer enn to til tre ganger seneste året og ikke antibiotikabehandlet cystitt i ukene før. Ukomplisert cystitt kan antibiotikabehandles direkte uten dyrkning av urin. Ved ukomplisert cystitt er E. coli vanligste årsak. Hos kvinner i fertil alder forekommer også Staphylococcus saprophyticus. Diagnosen urinveisinfeksjon stilles gjerne klinisk, men urinstiksanalyse kan gi støtte for diagnosen. Urinstiks som er negativ for leukocytter og nitritt svekker mistanken om urinveisinfeksjon, og det kan være indisert å innhente et dyrkningssvar før antibiotikaterapi startes. Urinstiks som er positiv for hvite og nitritt styrker mistanken om urinveisinfeksjon ved symptomer. Urinstiks som er positiv for hvite og negativ for nitritt har liten utsagnsverdi. Utslag for røde blodceller kan forekomme ved urinveisinfeksjon, men dette funnet bør kontrolleres etter antibiotikabehandlingen for ikke å overse annen urinveissykdom eller malignitet i urinveiene. Antibiotika oppnår høye konsentrasjoner i urin og behandlingseffekten er hurtig. Vedvarende symptomer i over to døgn skal betraktes som behandlingssvikt/resistens og foranledige antibiotikaskifte og urindyrkning. Asymptomatisk bakteriuri er vanlig, særlig hos eldre kvinner, og skal normalt ikke behandles. Behandligsunntak er preoperative prøver, gravide og barn. Dette betyr at det ikke skal sendes urin til dyrkning dersom en ikke-gravid kvinne uten cystittsymptomer har en urinstiks som er positiv på nitritt.

Komplisert cystitt

Ved cystittsymptomer hos barn, menn og ved tilbakevendende cystitter hos kvinner er det høyere forekomst av andre (enn E. coli) og mer resistente bakterier. Cystitt ved blæretømmingsproblemer er også å betrakte som komplisert cystitt. E. coli er vanlig, men enterokokker, Enterobacter, Klebsiella og Proteus forekommer også. Før pasienten tar første antibiotikatablett, bør det sendes urin til dyrkning. Antibiotika må vurderes skiftet hvis ikke symptomene har opphørt innen to døgn eller hvis dyrkningssvaret viser resistens mot det valgte antibiotikum. Ved komplisert cystitt hos voksne bør det tas kontrolldyrkning en uke etter avsluttet behandling. Ved komplisert cystitt kan det foreligge avløpshinder eller annen urinveispatologi. Barn under to år skal utredes for avløpshinder, og for eldre barn og voksne må det foretas en vurdering om det skal gjøres en slik utredning. Se ellers akuttveilederen i pediatri på helsebiblioteket sine nettsider.

Antibiotikavalg ved cystitt

Nitrofurantoin og pivmecillinam er førstehåndsvalg ved cystitter. Det anbefales at det alterneres i preparatvalg for å unngå lokal resistensutvikling. Valg av antibiotika under svangerskap og barseltid er komplisert. Tradisjonelle midler som nitrofurantoin og trimetoprim har restriksjoner under graviditet. For ytterligere informasjon om valg av antibiotika hos denne pasientgruppen, se antibiotikaveilederen på helsedirektoratet sine nettsider, eller Felleskatalogen.

Pyelonefritt

Pyelonefritt er en øvre urinveisinfeksjon som også involverer ureter og nyrebekken. Cystittsymptomer er mindre dominerende og pasienten har ofte feber, smerte over nyrene og kan være allmennpåvirket. Lettere tilfeller kan behandles i allmennpraksis, men pyelonefritt krever ofte sykehusbehandling. Barn og gravide skal som regel behandles ved sykehus. For valg av behandling, se antibiotikaveilederen på helsedirektoratet sine nettsider.

Urinveisinfeksjoner hos gravide - asymptomatisk bakteriuri

Ved urinveisinfeksjoner hos gravide er risikoen for pyelonefritt økt. Pyelonefritt hos gravide er forenlig med høy risiko for alvorlig sykdom og for tidig fødsel. Det er vist at asymptomatisk bakteriuri hos gravide også gir økt risiko for pyelonefritt, og det anbefales derfor screening med dyrkning ved første svangerskapskontroll hos gravide med økt risiko for UVI. Ved oppvekst av patogen bakterie i mengde >100 000 bakterier/mL kan det mistenkes å foreligge en behandlingstrengende asymptomatisk bakteriuri hos den gravide. Diagnosen bekreftes ved at ny kontrollprøve dyrkes innen to uker. Dersom det fortsatt er vekst av samme bakterieart med mengde >100 000 bakterier/mL er diagnosen asymptomatisk bakteriuri bekreftet og det tilrådes antibiotikabehandling.

En dyrkning av urin kan blant annet tilfeldig påvise gruppe B streptokokker (GBS) i en lav ikke-signifikant mengde. GBS er en del av den normale bakteriefloraen i perineum, underliv og tarm og kan dermed bidra til å kontaminere urinprøven ved urinprøvetaking. Slike funn av GBS skal dokumenteres på helsekort for gravide og ikke behandles med antibiotika. I forbindelse med fødsel vil sykehuset vurdere en eventuell behandling mot GBS.

Gruppe B-streptokokker (GBS) - screening under svangerskap

Risikobasert screening:

Det er utarbeidet nasjonale retningslinjer for screening av gravide for påvisning av GBS bærerskap. I disse anbefales det å ikke ta rutinemessige prøver for påvisning av GBS hos friske, symptomfrie gravide kvinner. I første rekke er det kvinner med risikofaktor for utvikling av GBS sykdom som skal undersøkes. Hvordan gravide kvinner med risikofaktor skal identifiseres og følges opp er nærmere beskrevet i metodeboken for gynekologi og obstetrikk.

Forekomsten av GBS i underliv, perineum og tarm endrer seg under graviditeten. Derfor vil et funn av GBS i urin eller underlivsprøve tatt tidlig i graviditeten ikke nødvendigvis være representativt når kvinnen kommer i fødsel.

Funn av GBS skal dokumenteres i kvinnens svangerskapsjournal.

Kateterinfeksjoner

Innsatte urinkatetre blir etter kort tid omgitt av biofilm med bakterier. Nesten alle pasienter med permanent blærekateter gjennom urinrøret vil ha bakteriuri etter 10-12 dager, og risikoen for septikemi og steindannelse i blæren er økt. Ved mistanke om urinveisinfeksjon: Ta først prøve til dyrkning gjennom punksjon av kateteret. Gi deretter antibiotika rettet mot Gram negative staver. Skift så kateter etter en time når antibiotikakonsentrasjonene er høye. Asymptomatisk bakteriuri er forventet hos kateterbærere og skal ikke behandles. Typisk kan det påvises flere typer bakterier samtidig. Dyrkning av urin fra kateterspisser etter skifte av kateter har ingen nytteverdi.

Prostatitt

Prostatitt hos menn over 40 år har mange årsaker, men kan også oppfattes som en del av en komplisert cystitt og får dermed samme behandling. Disponerende faktorer for prostatitt kan være transuretrale prosedyrer, prostataforstørrelse, avløpshinder eller annen urinveispatologi. Det foreligger ofte fortsatt bakteriuri etter antibiotikabehandling, men det skal ikke startes ny antibiotikabehandling hos symptomfrie pasienter. Bakteriurien er sekundær til underliggende urinveispatologi og behandlingen skal rettes mot denne.

Seksuelt overførbare infeksjoner og gynekologiske infeksjoner

Bakteriell vaginose

Meget vanlig tilstand, og diagnosen stilles når 3 av 4 kriterier er oppfylt:

Klinikk på vond lukt og karakteristisk fluor.

Høy pH på utflod
Clue-celler ved direkte mikroskopi (vaginale epitelceller dekket av bakterier)
Positiv snifftest

Bakteriell vaginose er en ubalanse i den naturlige mikrobefloraen i underlivet der man får en overvekst av anarobe bakterier. Det har vært tradisjon for dyrkning av Gardnerella, men dette er en upresis diagnostisk metode da bakterien også finnes som normalflora.

Diagnostikk og behandling er viktig hos gravide fordi bakteriell vaginose er assosiert med økt risiko for komplikasjoner i svangerskapet. Behandling skal gjøres så tidlig som mulig i svangerskapet. For informasjon om behandling, se antibiotikaveilederen på helsedirektoratet sine nettsider.

Genital soppinfeksjon

Gjærsopp (Candida species) tilhører normalflora i gastrointestinaltraktus og underliv. Ved overvekst av Candida er irritasjon med røde slimhinner, kløe og utflod vanlig. Predisponerende faktorer er blant annet antibiotikabehandling, graviditet, diabetes mellitus og nedsatt immunforsvar. Diagnosen kan stilles på legekontoret, hvor rikelig med gjærsopp kan ses ved mikroskopi av utflod.

Soppdyrkning er indisert ved usikker diagnose eller terapisvikt, og kan redusere overbehandling. Ved soppdyrkning gjøres speciesidentifikasjon, men vanligvis ikke resistensbestemmelse. Enkelte candidaarter har resistens mot per orale soppmidler, men lokalbehandling kan likevel ha effekt siden man oppnår høyere konsentrasjon av middelet lokalt. C. albicans er den vanligste candidaarten og er vanligvis følsom mot flukonazol.

Utflod og inflammasjon hos perimenopausale kvinner

Aerob/deskvamativ vaginitt kan forekomme hos perimenopausale kvinner. Dette skyldes en kraftig immunrespons på bakterielle agens i vagina. Typiske symptomer er vaginal kløe, utflod og svie.

Uretritt og cervisitt

Uretritt og cervicitt kan være symptom på seksuelt overførbare sykdom. Symptomer på cervicitt kan være fluor, mellomblødninger og postkoital blødning, mens for uretritt kan man oppleve dysuri og utflod fra penis. Symptomer fra anus eller svelg kan også forekomme, men asymptomatisk infeksjon er vanlig. Oppadstigende infeksjon forekommer, og kvinner kan utvikle endometritt/salpingitt. Symptomene er gjerne diffuse med lavgradig feber, utflod, blødninger og ømhet/smerte over uterus og i buken. Menn kan få epididymitt. Oppadstigende infeksjon kan øke risikoen for redusert fertilitet og ektopisk svangerskap. Mer sjeldent kan gonoré og klamydiainfeksjon gi andre manifestasjoner, som blant annet øyeinfeksjon og artritt. Dersom man har klinisk mistanke om kjønnssykdom, men negativ PCR for klamydia og gonorè, kan det være aktuelt å teste for Mycoplasma genitalium. Kun personer med symptomer eller personer som er fast partner av smittet person skal testes.For Ureaplasma urealyticum er rollen uklar og finnes i varierende grad som normalflora. Trichomonas vaginalis er en parasittsykdom som smitter ved samleie. T. vaginalis er sjelden i Norge.

Alle de overnevnte mikrobene påvises ved molekylærdiagnostikk. Ved positivt resultat på N. gonorrhoeae anbefales ny prøve til dyrkning og resistensbestemmelse. Årsaken til at det ikke gjøres dyrkning initialt er at molekylærdiagnostikk er langt mer sensitiv enn dyrkning.

Genitale sårinfeksjoner

Genitale sår kan ha ulik etiologi, men den vanligste årsaken er seksuelt overført infeksjon. Genitale sår er sår som oppstår rundt anus og underliv. Herpesinfeksjon er vanligste årsak til genitale sår, og skyldes vanligvis herpes simplex type 2 og sjeldnere type 1.Syfilis kan gi smertefrie, voldformede sår (sjanker) og skyldes mikroben Treponema pallidum. Chlamydia trachomatis serotype L1, L2 og L3 (lymphogranuloma venerum) kan også gi genitale sår og abscesser, samt lymfeknutehevelse og proktitt. Mer sjeldne årsaker til genitale sår er bløt sjanker forårsaket av mikroben Hemophilus ducreyii og granuloma inguinale forårsaket av Klebsiella granulomatis. Sår diagnostiseres ved sårsekret på pensel til PCR-undersøkelse og dyrkning, avhengig av hvilket agens man mistenker.

Spesielle risikosykdommer under graviditet

Rubella

Rubella er vanligvis en mild virussykdom med feber og utslett. Rubella under svangerskapet kan føre til spontanabort eller gi alvorlig sykdom hos fosteret. Rubellavaksine inngår derfor i barnevaksinasjonsprogrammet. Fertile kvinner uten dokumentert immunitet anbefales vaksinert før graviditet. Vaksinasjon skal ikke gis under svangerskap, men tilbys etter fødsel. Vaksinasjonsdekningen varierer i Europa, og et utbrudd forekommer i enkelte europeiske land. Rubellasykdom bør spesielt vurderes hos pasienter med feber og utslett som har kjent eksponering, eller har vært på reise i områder med høy prevalens av rubella, særlig dersom de ikke er vaksinert. Fra 2016 anbefales screening for rubellaantistoffer kun hos gravide som ikke er vaksinert, eller har usikker vaksinasjonsstatus.

Toksoplasmose

Toxoplasma gondii er en vevsparasitt som hos immunfriske barn og voksne gir mild sykdom. Vanlige symptomer inkluderer hovne lymfeknuter på hode, hals og armhuler. Primærinfeksjon under svangerskap kan føre til alvorlig fosterskade. Screening i Norge under graviditeten er ikke anbefalt av helsemyndighetene, men mange ønsker likevel å få dette gjort. Positiv IgG og negativ IgM tidlig i graviditeten betyr tidligere gjennomgått toksoplasmainfeksjon og ingen risiko for fosteret. Dersom IgM er positiv eller IgG slår over fra negativ til positiv under graviditeten,må nyinfeksjon utelukkes. En avklaring krever undersøkelser ved spesiallaboratorium. Gravide med mistanke om toksoplasmose skal henvises snarest for utredning og evt. behandling. Ved spørsmål om alvorlig toksoplasmainfeksjon hos personer med svekket immunforsvar (for eksempel hiv-smittede, organtransplanterte) anbefales utredning ved spesiallaboratorium.

Cytomegalovirus/CMV

Cytomegalovirus/CMV tilhører herpesvirusfamilien. Primærinfeksjonen varierer fra asymptomatisk eller mild infeksjon, men kan gi langvarig feber, halsbetennelse, generell glandelsvulst og forhøyede leverenzymer. CMV er årsak til ca 5% av alle tilfeller av mononukleose.

Ca 80 % av voksne har antistoffer mot CMV, forenlig med at de har gjennomgått sykdommen. Personer med nedsatt immunforsvar kan få alvorlig sykdomsbilde. Under graviditet kan både primærinfeksjon og non‑primær infeksjon (reaktivering eller reinfeksjon) overføres til foster og gi alvorlig medfødt infeksjon. Risiko for alvorlig fosterskade er størst ved en primær CMV-infeksjon tidlig i svangerskapet. Gravide med mistenkt primær eller non‑primær CMV‑infeksjon bør henvises straks til spesialisthelsetjeneste til utredning og eventuell behandling.

Herpesinfeksjon

Genital herpes, forårsaket av herpes simplex virus type 1 eller 2, kan overføres til barnet under fødsel dersom mor har aktiv genital infeksjon rundt fødselstidspunktet. Barnet kan få alvorlig sykdom med hjernebetennelse (encefalitt). Kvinner med tilbakevendende genital herpes eller utbrudd sent i svangerskapet bør henvises til spesialisthelsetjenesten.

Akutt hepatitt

Vanlige infeksiøse årsaker er hepatitt A‑virus (HAV), hepatitt B‑virus (HBV), hepatitt C‑virus (HCV), hepatitt E‑virus (HEV), Epstein‑Barr‑virus (EBV) og cytomegalovirus (CMV). Diagnosen stilles ved å sende inn serumprøve til antistoffundersøkelse for de aktuelle virus. Dersom det er nødvendig utføres tillegsundersøkelser ved referanselaboratoriene.

Flere akutte virushepatitter er meldepliktige og krever smitteoppsporing. Oppdatert liste over hvilke virus finnes i MSIS forskriften.

Kroniske hepatitter

Hepatitt B

Hepatitt B (HBV) spres hos voksne via seksuell kontakt eller ved blodkontakt/sprøytedeling. Hvorvidt infeksjon med HBV blir kronisk, avhenger av når i livet smitte finner sted. Hos voksne kan HBV smitte gi en alvorlig hepatitt som kan være behandlingstrengende, men sykdommen blir sjelden kronisk. Smitte tidlig i livet (for eksempel fra mor til barn i forbindelse med fødsel) fører til mildt forløp og ofte en kronisk HBV infeksjon med risiko for cirrhoseutvikling og leverkreft. Ved kronisk HBV infeksjon er viruspartikler til stede (HBsAg er positiv) i mer enn 6 måneder. Kronisk HBV infeksjon skal følges ved målinger av HBV-parametre og leverenzymer. Kronisk HBV-infeksjon forløper i ulike faser. Fasene styres av immunrespons, HBeAg‑status, HBV‑DNA og ALAT‑nivå.

HBeAg‑positiv kronisk HBV‑infeksjon (tidl. «immuntolerant fase»):

Svært høy virusmengde, høy smittsomhet
Normal ALAT
Lite inflammasjon

HBeAg‑positiv kronisk hepatitt B (tidl. «immunreaktiv fase»):

Moderat virusnivå
Forhøyet ALAT
Histologisk inflammasjon
Mange går etter hvert over i HBeAg‑negativ infeksjon

HBeAg‑negativ kronisk HBV‑infeksjon (tidl. «inaktiv bærer»):

HBeAg negativ, anti‑HBe positiv
HBV‑DNA < 2 000 IU/ml
Normale transaminaser
God prognose uten behandling

HBeAg‑negativ kronisk hepatitt B:

HBeAg negativ
HBV‑DNA > 2 000 IU/ml
Forhøyet ALAT
Aktiv inflammasjon og økt risiko for fibrose og cirrhose

Oppfølgingen av pasienter med HBV infeksjon består stort sett av blodprøver og kan gjøres i allmennpraksis, men tolkningen av prøvene kan ofte være vanskelig, og det er lett å overse pasienter hvor behandling er indisert. Derfor skal alle HBsAg-positive pasienter henvises til spesialist i infeksjonsmedisin, pediatri eller gastromedisin for vurdering av behandling. I fravær av behandling vil 20-30% av pasienter med kronisk hepatitt B utvikle cirrhose eller hepatocellulært carcinom (HCC).

Det viktigste forebyggende tiltaket mot hepatitt B-smitte i Norge er vaksine. Vaksinen ble innført i det norske barnevaksinasjonsprogrammet i november 2016. Den gir god immunologisk hukommelse. Over 95 % av barn, ungdom og unge voksne oppnår beskyttende antistoffnivå etter fullvaksinering med tre eller fire doser.

Hepatitt C

Hepatitt C (HCV) spres først og fremst ved blodkontakt, særlig ved deling av sprøyter og annet injeksjonsutstyr. Den største risikogruppen er misbrukere som deler sprøyter, og personer som får behandling i helsevesenet i land hvor engangsutstyr ikke er vanlig. Seksuell smitte er sjeldnere enn blodsmitte, men risikoen er økt særlig ved hiv‑koinfeksjon.

Etter eksponering for HCV vil 15-45 % bli spontant virusfri i løpet av de første seks månedene. De som utvikler kronisk infeksjon, vil få ulik grad av fibroseutvikling, og akkumulasjon av fibrøst vev i leveren kan over tid føre til cirrhose. Først ved etablert cirrhose oppstår risiko for alvorlige komplikasjoner i form av dekompensert leversykdom og HCC (hepatocellulært karsinom). HCV påvises enten ved anti‑HCV serologi eller HCV‑RNA (PCR).

I 2014 kom ny effektiv behandling. Alle HCV-RNA-positive pasienter bør tilbys behandling for hepatitt C, bortsett fra barn under 3 år, gravide og ammende. Behandling for hepatitt C varer i 8 – 12 uker, er effektiv i ≥95 % av pasienter og har få bivirkninger.

HIV

Hiv smitter gjennom seksuell kontakt eller blodkontakt, f.eks. via kontaminerte sprøytespisser ved sprøytedeling, stikkuhell eller kontaminerte blodprodukter. Smitte kan også overføres fra mor til barn under svangerskap, fødsel og amming. De kroppsvæskene som inneholder nok virus til å overføre smitte, er blod, sæd, skjedesekret og morsmelk. Seksuell kontakt er den vanligste smittemåten.

Ved akutt hiv-infeksjon kan man oppleve influensa- lignende sykdom med feber, sår hals og muskel- og leddsmerter.

Ved mistanke om eksponering bør man ta en prøve så tidlig som mulig («0» prøve) og en kontrollprøve etter 6 uker. Hvis man har vært i en høyrisikosituasjon, det vil si hatt ubeskyttet samleie med en kjent hivsmittet person som ikke står på behandling, bør det tas en ny prøve etter 3 måneder.

Det er to hovedtyper av humant immunsviktvirus: hiv-1 og hiv-2. Begge kan vanligvis diagnostiseres ved serologi, som innebærer påvisning av antistoffer og antigen i blod. Et reaktivt resultat i screeningstesten må bekreftes med en konfirmasjonstest. Ved mistanke om nysmitte kan tilleggstester ved referanselaboratorium være nødvendig.

Alle pasienter med hivinfeksjon bør tilbys behandling. Behandlingen består vanligvis av kombinasjoner av flere ulike virushemmende medikamenter. Med effektiv behandling kan de fleste med hivinfeksjon leve et langt og godt liv og risikoen for alvorlige komplikasjoner reduseres betydelig.

Periodontitt

Periodontitt skyldes bakterier som binder seg til og vokser på tannoverflaten. Mengden av potensielle sykdomsfremkallende mikrober, sammen med personens genetiske mottagelighet for sykdom, har betydning for sykdomsutvikling. Ved periodontitt dannes det tykke lag av bakterier (biofilm/plakk) og dype lommer. Her vil det være anaerobe forhold. Det vil derfor kunne påvises anaerobe bakterier hyppigere enn hos tannfriske individer.

Grunnbehandlingen av periodontitt er mekanisk rengjøring for å fjerne biofilm. Dersom kliniske funn tilsier at aggressiv periodontitt er til stede, eller at mekanisk behandling ikke fører frem, kan antibiotikabehandling overveies. Risikofaktorer for denne type infeksjon er røyking og/eller diabetes mellitus. Dersom det påvises rik forekomst av anaerobe bakterier (Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia og Treponema denticola) er anbefalt antibiotikaregime med metronidazol. Ved metronidazolallergi eller graviditet kan annet preparat med god vevspenetrasjon og effekt på anaerobe bakterier velges.

Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans (Aa) har en helt spesiell rolle, siden denne bakterien er sterkt assosiert med aggressiv periodontitt. Ved funn av større mengder Aa anbefales kombinasjonsbehandling med amoksicillin og metronidazol.

Munnhuleinfeksjoner

Munnhuleinfeksjoner kan ha forskjellige genese, for eksempel gjærsopp, enterovirus, herpesvirus og betahemolytiske gruppe A streptokokker. Ved mistanke om infeksjon kan det tas penselprøve til aerob bakteriologisk dyrking eller til PCR for påvisning av virus. Direkte mikroskopi av preparat på tannlegekontoret bør også vurderes. Dyrkning av anaerobe bakterier kan være vanskelig ved lange transporttider siden disse bakteriene er følsomme for oksygen og lett dør ved lang transporttid.